Аортальный стеноз

Аортальный стеноз или стеноз устья аорты характеризуется сужением выносящего тракта в области полулунного клапана аорты, в связи с чем затрудняется систолическое опорожнение левого желудочка и резко возрастает градиент давления между его камерой и аортой. На долю аортального стеноза в структуре других пороков сердца приходится 20–25%. Стеноз устья аорты в 3–4 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Изолированный аортальный стеноз в кардиологии встречается редко – в 1,5-2% наблюдений; в большинстве случаев данный порок сочетается с другими клапанными дефектами - митральным стенозом, аортальной недостаточностью и др.

Классификация аортального стеноза

По происхождению различают врожденный (3-5,5%) и приобретенный стеноз устья аорты. С учетом локализации патологического сужения аортальный стеноз может быть подклапанным (25-30%), надклапанным (6-10%) и клапанным (около 60%).

Степень выраженности аортального стеноза определяется по градиенту систолического давления между аортой и левым желудочком, а также площади клапанного отверстия. При незначительном аортальном стенозе I степени площадь отверстия составляет от 1,6 до 1,2 см² (при норме 2,5—3,5 см²); градиент систолического давления находится в пределах 10–35 мм рт. ст. Об умеренном аортальном стенозе II степени говорят при площади клапанного отверстия от 1,2 до 0,75 см² и градиенте давления 36–65 мм рт. ст. Тяжелый аортальный стеноз III степени отмечается при сужении площади клапанного отверстия менее 0,74 см² и увеличении градиента давления свыше 65 мм рт. ст.

В зависимости от степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз может протекать по компенсированному или декомпенсированному (критическому) клиническому варианту, в связи с чем выделяется 5 стадий.

I стадия (полная компенсация). Аортальный стеноз может быть выявлен только аускультативно, степень сужения устья аорты незначительна. Больным необходимо динамическое наблюдение кардиолога ; хирургическое лечение не показано.

II стадия (скрытая сердечная недостаточность ). Предъявляются жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Признаки аортального стеноза определяются по данным ЭКГ и рентгенографии. градиент давления в диапазоне 36–65 мм рт. ст. что служит показанием к хирургической коррекции порока.

III стадия (относительная коронарная недостаточность). Типично усиление одышки, возникновение стенокардии. обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на данной стадии возможно и необходимо.

IV стадия (выраженная сердечная недостаточность). Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Хирургическая коррекция порока в большинстве случаев уже исключена; у некоторых больных кардиохирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.

V стадия (терминальная). Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение позволяет добиться лишь кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.

Причины аортального стеноза

Приобретенный аортальный стеноз чаще всего обусловлен ревматическим поражением створок клапанов. При этом заслонки клапана деформируются, сращиваются между собой, становятся плотными и ригидными, приводя к сужению клапанного кольца. Причинами приобретенного стеноза устья аорты также могут служить атеросклероз аорты. кальциноз (обызвествление) аортального клапана, инфекционный эндокардит. болезнь Педжета, системная красная волчанка. ревматоидный артрит. терминальная почечная недостаточность .

Врожденный аортальный стеноз наблюдается при врожденном сужении устья аорты или аномалии развития - двустворчатом аортальном клапане. Врожденный порок аортального клапана обычно проявляется в возрасте до 30 лет; приобретенный – в более старшем возрасте (обычно после 60 лет). Ускоряют процесс формирования аортального стеноза курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия .

Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе

При аортальном стенозе развиваются грубые нарушения внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики. Это связано с затрудненным опорожнением полости левого желудочка, ввиду чего происходит значительное увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой, который может достигать от 20 до 100 и более мм рт. ст.

Функционирование левого желудочка в условиях повышенной нагрузки сопровождается его гипертрофией, степень которой, в свою очередь, зависит от выраженности сужения аортального отверстия и времени существования порока. Компенсаторная гипертрофия обеспечивает длительное сохранение нормального сердечного выброса, сдерживающего развитие сердечной декомпенсации.

Однако при аортальном стенозе достаточно рано наступает нарушение коронарной перфузии, связанное с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и сдавлением гипертрофированным миокардом субэндокардиальных сосудов. Именно поэтому у пациентов с аортальным стенозом признаки коронарной недостаточности появляются задолго до наступления сердечной декомпенсации.

По мере снижения сократительной способности гипертрофированного левого желудочка, уменьшается величина ударного объема и фракции выброса, что сопровождается миогенной левожелудочковой дилатацией, повышением конечного диастолического давления и развитием систолической дисфункции левого желудочка. На этом фоне повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения, т. е. развивается артериальная легочная гипертензия. При этом клиническая картина аортального стеноза может усугубляться относительной недостаточностью митрального клапана («митрализацией» аортального порока). Высокое давление в системе легочной артерии закономерно приводит к компенсаторной гипертрофии правого желудочка, а затем и к тотальной сердечной недостаточности.

Симптомы аортального стеноза

На стадии полной компенсации аортального стеноза больные длительное время не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты приблизительно до 50% ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений.

На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы и отек легких. Прогностически неблагоприятно сочетание стенокардии с синкопальными состояниями и особенно – присоединение сердечной астмы.

При развитии правожелудочковой недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье. Внезапная сердечная смерть при аортальном стенозе наступает в 5–10% случаев, главным образом, у лиц пожилого возраста с выраженным сужением клапанного отверстия.

Диагностика аортального стеноза

Внешний вид больного с аортальным стенозом характеризуется бледностью кожных покровов («аортальной бледностью»), обусловленной склонностью к периферическим вазоконстрикторным реакциям; в поздних стадиях может отмечаться акроцианоз. Периферические отеки выявляются при аортальном стенозе тяжелой степени. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево и вниз; пальпаторно ощущается смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке.

Аускультативными признаками аортального стеноза служит грубый систолический шум над аортой и над митральным клапаном, приглушение I и II тонов на аорте. Указанные изменения также регистрируются при фонокардиографии. По данным ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка, аритмии, иногда – блокады.

В период декомпенсации на рентгенограммах выявляется расширение тени левого желудочка в виде удлинения дуги левого контура сердца, характерная аортальная конфигурация сердца, постстенотическая дилатация аорты, признаки легочной гипертензии.

На эхокардиографии определяется утолщение заслонок аортального клапана, ограничение амплитуды движения створок клапана в систолу, гипертрофия стенок левого желудочка.

С целью измерения градиента давления между левым желудочком и аортой выполняется зондирование полостей сердца. которое позволяет косвенно судить о степени аортального стеноза. Вентрикулография необходима для выявления сопутствующей митральной недостаточности. Аортография и коронарография применяются для дифференциальной диагностики аортального стеноза с аневризмой восходящего отдела аорты и ИБС .

Лечение аортального стеноза

Все пациенты, в т.ч. с бессимптомным, полностью компенсированным аортальным стенозом, должны находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Им рекомендуются проведение ЭхоКГ каждые 6-12 месяцев. Данному контингенту больных с целью профилактики инфекционного эндокардита необходим превентивный прием антибиотиков перед стоматологическими (лечение кариеса. удаление зубов и т. д.) и другими инвазивными процедурами. Ведение беременности у женщин с аортальным стенозом требует тщательного контроля показателей гемодинамики. Показанием к прерыванию беременности служит тяжелая степень аортального стеноза или нарастание признаков сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия при аортальном стенозе направлена на устранение аритмий, профилактику ИБС, нормализацию АД, замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

Радикальная хирургическая коррекция аортального стеноза показана при первых клинических проявлениях порока – появлении одышки, ангинозных болей, синкопальных состояний. С этой целью может применяться баллонная вальвулопластика - эндоваскулярная балонная дилатация аортального стеноза. Однако зачастую данная процедура бывает малоэффективна и сопровождается последующим рецидивом стеноза. При негрубых изменениях створок аортального клапана (чаще у детей с врожденным пороком) используется открытая хирургическая пластика аортального клапана (вальвулопластика). В детской кардиохирургии нередко выполняется операция Росса. предполагающая пересадку клапана легочной артерии в аортальную позицию.

При соответствующих показаниях прибегают к проведению пластики надклапанного или подклапанного аортального стеноза. Основным методом лечения аортального стеноза на сегодняшний день остается протезирование аортального клапана. при котором пораженный клапан полностью удаляется и заменяется на механический аналог или ксеногенный биопротез. Пациентам с искусственным клапаном требуется пожизненный прием антикоагулянтов. В последние годы практикуется перкутанная замена аортального клапана.

Прогноз и профилактика аортального стеноза

Аортальный стеноз может протекать бессимптомно в течение многих лет. Появление клинических симптомов существенно увеличивает риск осложнений и летальности.

Основными, прогностически значимыми симптомами служат стенокардия, обмороки, левожелудочковая недостаточность – в этом случае средняя продолжительность жизни не превышает 2-5 лет. При своевременном оперативном лечении аортального стеноза 5-летняя выживаемость составляет около 85%, 10-летняя — порядка 70%.

Меры профилактики аортального стеноза сводятся к предупреждению ревматизма. атеросклероза, инфекционного эндокардита и др. способствующих факторов. Больные с аортальным стенозом подлежат диспансеризации и наблюдению кардиолога и ревматолога .

Аортальный стеноз - лечение в Москве

http://www.krasotaimedicina.ru

Стеноз аортального клапана приобретенный (стеноз устья аорты)

Пороки клапана аорты занимают второе место по частоте после поражения митрального клапана среди всех приобретенных пороков сердца. В большинстве случаев наблюдается сочетание стеноза устья аорты с недостаточностью аортального клапана, в то время как в изолированном виде аортальный стеноз встречается гораздо реже.

Аортальный клапан образован соединительной тканью, и состоит из трех створок, раскрывающихся в момент движения крови из левого желудочка в аорту (один из крупнейших кровеносных сосудов организма, обеспечивающий обогащенной кислородом кровью весь организм). В норме площадь отверстия аортального клапана составляет от трех до четырех квадратных сантиметров. Если какой-либо патологический процесс в устье аорты (место выхода аорты из левого желудочка) поражает створки клапана, это приводит к развитию рубцовых изменений в них и к формированию сужения (стеноза) клапанного отверстия.

Таким образом, аортальный стеноз - это заболевание, относящееся к порокам сердца и крупных сосудов, возникающее вследствие органического поражения сердца, в результате которого создается выраженное препятствие на пути кровотоку в аорту, что сказывается на обеспечении артериальной кровью жизненно важных органов и всего организма.

Выделяют врожденный и приобретенный аортальный стеноз. В свою очередь, врожденный стеноз бывает надклапанным, клапанным и подклапанным, а приобретенный почти всегда локализуется в створках (клапанный стеноз). Ниже мы рассмотрим основные признаки и лечение приобретенного стеноза аортального клапана.

Причины приобретенного аортального стеноза

В большинстве случаев (около 70 - 80%) аортальный стеноз вызывают ревматизм и перенесенный бактериальный эндокардит (чаще у молодых лиц). У пожилых людей к стенозу устья аорты может привести развитие атеросклеротических бляшек на стенках аорты, также как и отложение солей кальция в створках клапана, пораженных атеросклерозом .

Симптомы аортального стеноза

В основе клинических признаков лежит нарушение гемодинамики (тока крови) как внутри сердца, так и по всему организму. В аорту, а, следовательно, и во все внутренние органы, поступает крови намного меньше, чем в нормально работающем сердце. Это проявляется такими симптомами, как частые головокружения, бледность кожи, предобморочные состояния, глубокие обмороки, мышечная слабость, ярко выраженная утомляемость, ощущения сильных ударов сердца.

Вследствие того, что мышечная масса левого желудочка увеличивается для преодоления сопротивления кровотоку (происходит гипертрофия левого желудочка), а коронарные (собственные сердечные) сосуды не в состоянии обеспечивать сердечную мышцу кислородом, развивается стенокардия. При этом пациента беспокоят приступы загрудинных болей, отдающие в левую руку или в лопатку, возникающие при физической нагрузке или в покое.

По мере разрастания сердечной мышцы других камер сердца (левого предсердия, правого желудочка) из-за ее неспособности справляться с сопротивлением возникают признаки застоя крови в сосудах легких, печени, мышц, почек и других органах. Пациента при этом беспокоят одышка при ходьбе или в покое, приступы «сердечной» астмы с эпизодами отека легких (выраженная одышка в покое и в положении лежа с клокочущим затрудненным дыханием), боли в правом подреберье, увеличение живота из-за скопления в брюшной полости жидкости, отеки нижних конечностей. Нарушения ритма встречаются гораздо реже, чем при митральных пороках, и, как правило, чаще регистрируется желудочковая экстрасистолия.

Все указанные симптомы проявляются по-разному в зависимости от стадии течения процесса.

Так, в стадии компенсации сердце справляется с возросшей на него нагрузкой, и симптомы не проявляются на протяжении некоторого периода времени (например, в течение десятилетий, если порок развился в молодом возрасте и степень сужения не сильно выражена).

В стадии субкомпенсации (скрытая сердечная недостаточность) симптомы появляются при выполнении значительной физической нагрузки, особенно не привычной для пациента.

В стадиях декомпенсации - выраженной сердечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности и терминальной – вышеописанные симптомы беспокоят пациента не только при выполнении минимальной бытовой нагрузки, но и в покое.

В терминальной стадии наступает летальный исход вследствие осложнений и необратимых изменений в клетках сердца и жизненно важных органов.

Диагностика стеноза аортального клапана

Иногда при отсутствии жалоб аортальный стеноз может быть диагностирован случайно во время планового обследования пациента. При наличии жалоб со стороны сердца диагноз устанавливается в соответствии со следующими методами исследования:

- клинический осмотр. оцениваются жалобы, история заболевания и внешний вид пациента, а также проводится аускультация (выслушивание) грудной клетки, при которой врачом улавливаются грубый систолический шум в точке проекции клапана аорты - во втором межреберье справа от грудины, влажные хрипы в легких вследствие застоя крови в них, если таковой имеется;
- лабораторные методы исследования. при проведении общих анализов крови и мочи, биохимического и иммунологического анализов крови выявляются признаки воспалительного процесса, например, повторных ревматических атак или вялотекущего бактериального эндокардита; признаки нарушения функций печени и почек; признаки нарушений липидного обмена при атеросклерозе – увеличение уровня холестерина, дисбаланс триглицеридов высокой и низкой плотности и др;
- инструментальные методы исследования. проводятся ЭКГ (однократная или суточное мониторирование по показаниям), фонокардиография (ФКГ – метод исследования, позволяющий преобразовать звуковые сигналы шумов в сердце в электрические, регистрировать их на фотобумаге и проводить более полноценный анализ звуковых феноменов при пороках сердца), рентгенография грудной клетки, эхокардиография (УЗИ сердца). УЗИ сердца - единственный из неинвазивных (без внедрения в ткани организма) методов, позволяющий уточнить диагноз. При проведении данного метода оцениваются количество, структура, толщина и подвижность створок, степень сужения клапанного отверстия с измерением его площади, степень нарушений гемодинамики – гипертрофия левого желудочка с увеличением его объема, увеличение давления в левом желудочке и уменьшение в аорте, снижение ударного объема и фракции выброса (количество крови, выбрасываемое в аорту за одно сердечное сокращение).

В зависимости от степени сужения клапанного кольца в устье аорты принято различать три степени аортального стеноза:
1 степень – незначительный стеноз – площадь отверстия клапанного кольца составляет более 1.6 кв. см.
2 степень – умеренный стеноз – площадь составляет 0.75 – 1.6 кв. см.
3 степень – выраженный стеноз – площадь сужения менее 0.75 кв. см.

В диагностически неясных случаях, а также перед операцией на клапане может быть показана катетеризация камер сердца с измерением разницы давления в левом желудочке и в аорте. Данный градиент давления также положен в основу классификации, при этом незначительному стенозу соответствует градиент менее 35 мм рт ст, умеренному стенозу – 36 – 65 мм рт ст, выраженному стенозу – выше 65 мм рт ст, то есть чем больше стеноз и препятствие кровотоку, тем выше давление в левом желудочке и меньше в аорте, что неблагоприятно сказывается на стенках желудочка и кровоснабжении всего организма.

Лечение стеноза устья аорты

Выбор оптимального метода лечения определяется индивидуально лечащим врачом для каждого конкретного пациента. Применяются медикаментозные препараты, операции на аортальном клапане и их сочетание.

Из фармакологических групп препаратов могут быть назначены следующие: диуретики (верошпирон, индапамид, фуросемид), сердечные гликозиды (дигитоксин, строфантин), препараты, снижающие артериальное давление (периндоприл, лизиноприл) и урежающие частоту сердечных сокращений (конкор, коронал). Перечисленные препараты назначаются строго по показаниям в связи с возможным значимым снижением АД, а о возникновении любых ухудшений в самочувствии необходимо оповестить лечащего врача.

Препараты, расширяющие периферические сосуды и применяющиеся при лечении отека легких и стенокардии (нитраты – нитроглицерин, нитросорбид) применяются не всегда и с особой осторожностью, так как их применение при стенокардии из-за аортального стеноза (относительная коронарная недостаточность) во-первых, малоэффективно, а во-вторых, чревато резким снижением давления вплоть до развития коллапса с ограничением поступления крови в органы и ткани организма.

Радикальным способом излечения стеноза аортального клапана является кардиохирургический. Операция показана при умеренной и выраженной степени стеноза и наличии гемодинамических нарушений и/или клинических проявлений. При умеренном стенозе может применяться вальвулопластика (рассечение спаек и сращений в створках клапана), а при выраженном стенозе, тем более если он сочетается с недостаточностью, возможно протезирование клапана (замена его искусственным механическим или биологическим протезом).

Замена клапана аорты механическим протезом

Образ жизни при аортальном стенозе

Соблюдение рекомендаций относительно образа жизни при данном пороке мало чем отличается от других сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенту необходимо исключить физические нагрузки, ограничивать потребление жидкости и поваренной соли, отказаться от алкоголя, курения, жирной, жареной, богатой холестерином пищи. Также нужно постоянно и регулярно принимать назначенные лекарственные препараты и посещать лечащего врача с проведением необходимых диагностических мероприятий.

В случае наступления беременности при аортальном стенозе тактика врача по сохранению беременности зависит от клинической стадии процесса. В стадиях компенсации и субкомпенсации беременность может быть пролонгирована, а вот декомпенсация порока является показанием для прерывания беременности. Это объясняется тем, что во время вынашивания плода нагрузка на систему кровообращения беременной возрастает, а это может привести к ухудшению гемодинамических показателей, развитию осложнений со стороны матери и плода (угроза преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность и другие).

Осложнения аортального стеноза

Без лечения данное заболевание неукоснительно проходит все пять стадий своего развития, то есть рано или поздно наступают дистрофические необратимые изменения в сердечной мышце, легких, головном мозге, печени, почках и других органах, что влечет за собой летальный исход. По данным некоторых авторов, более половины больных, не получающих лечение, умирает в первые два – три года после начала выраженных клинических симптомов. Также вполне вероятно развитие осложнений, угрожающих жизни человека – фатальные нарушения ритма сердца (например, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия), внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность, системные тромбоэмболии (выброс тромбов в сосуды легких, сердца, головного мозга, кишечника, бедренные артерии).

Осложнения могут развиться не только в результате длительно существующего аортального стеноза, но и при проведении операции на аортальном клапане, в частности, развитие бактериального воспаления на створках клапана в результате попадания возбудителей в кровь – бактериальный эндокардит, образование тромбов на створках или в полостях сердца с возможным выбросом их в кровеносные сосуды, нарушения сердечного ритма, возникновение повторного стеноза (рестеноза) в позднем постоперационном периоде в результате повторных ревматических атак. Профилактикой подобных осложений является пожизненный прием антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь и препятствующих повышенному тромбообразованию, например, курантил, варфарин, клопидогрел, аспирин и многих других. Кроме этого, препятствует развитию инфекционных осложнений назначение антибиотиков в раннем операционном периоде и при проведении лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в последующей жизни пациента, например, при удалении зуба, исследованиях мочевого пузыря с его катетеризацией, абортах и так далее.

Прогноз

Прогноз без лечения неблагоприятный. После хирургической коррекции порока наступает улучшение клинических и гемодинамических показателей, а выживаемость данной категории пациентов достигает порядка семидесяти из ста в течение десяти лет после операции, что является достаточно хорошим критерием успешного кардиохирургического лечения аортального стеноза.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Комментарии

#1 Диана 17.04.2015 16:59

Здравствуйте,мн е 28 лет,в 2013 году перенесла инфекционный эндакордит после Кесерова сечения,следова тельно у меня и аортральная и стиральная недостаточность и формирующейся стеноз аортрального клапана,страшно жить все время думаешь а что будет дальше,я даже не заметила как мой ребенок рос,мне не до нее было,только и думала о себе Славо богу мама помогла.

http://www.medicalj.ru

Стеноз аортальный

Стеноз устья аорты — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии клапана аорты и в пределахклапанных структур.

Частота

  • Изолированные чистые аортальные стенозы наблюдают в 1,5—2% случаев приобретённых клапанных пороков сердца в сочетании с другими пороками их обнаруживают у 23% заболевших
  • Доля врождённого аортального стеноза среди прочих ВПС равна 3—5,5%. Примерно в 13% случаев он сочетается с другими ВПС. Клапанный стеноз наблюдают у 58%, подклепанный — у 24%, а надклапанный -у 6% заболевших
  • До 30 лет — чаще всего проявляется врождённый порок
  • После 30 лет — ревматический порок
  • Преобладающий пол -мужской. Генетические аспекты. Дефекты гена эластина (130160) при синдромах Уильямса (см. п1) и Эйзенберга (*185500, надклапанный стеноз аорты, лёгочных артерий, периферических артерий). Фактор риска— ревматическая атака в анамнезе.

    Классификация

  • По происхождению
  • Врождённый (порок развития)
  • Приобретённый
  • По локализации
  • Подклепанный ФКлапанный
  • Надклапанный
  • По степени нарушения кровообращения
  • Компенсированный
  • Декомпенсированный (критический)
  • По степени выраженности (определяемой по градиенту систолического давления [ГСД1 между левым желудочком [ЛЖ] и аортой и площади проходного отверстия клапана)
  • Умеренный стеноз — при ГСД 1 см² (норма 2,5—3,5 см²)
  • Выраженный стеноз — при ГСД 50—80мм рт.ст. (площадь 1—0,7 см²)
  • Резкий стеноз — при ГСД >80 мм рт.ст.
  • Критический стеноз — при ГСД до 150 мм рт.ст. (площадь 0,7—0,5 см²).

    Патологическая физиология

  • На первом этапе полноценный систолический выброс поддерживается за счёт гипертрофии ЛЖ. Потом начинается его дилатация вследствие нарастающей слабости сердечной мышцы, появляется остаточный объём крови, повышается диастолическое давление в ЛЖ. Через предсердие оно передаётся на малый круг кровообращения
  • Кровообращение миокарда в начальных стадиях не страдает. Потом возникает несоответствие между потребностью миокарда и вероятностями наполнения коронарного русла, объясняемое несколькими причинами
  • За счёт сужения в аорту поступает меньше крови
  • Высокая скорость струи крови создаёт разрежение в области устьев коронарных артерий (эффект водоструйного отсоса)
  • Остаточный объём крови ограничивает диастолу миокарда и тем самым затрудняет заполнение коронарных артерий
  • Гипертрофированному миокарду требуется больше кислорода.

    Патологическая анатомия

  • Клапанный аортальный стеноз
  • Врождённый: ткань клапана утолщена и часто ригидна, в основной массе случаев клапан двустворчатый с двумя в различной степени сросшимися комиссурами и эксцентрически расположенным проходным отверстием; к 20—30 годам жизни клапаны традиционно кальцифици-руются
  • Приобретённый ревматический аортальный стеноз не часто бывает изолированным и традиционно сочетается с поражением митрального клапана
  • Врождённый подклапанный стеноз: в выводном тракте ЛЖ непосредственно под аортальным клапаном обнаруживают мембрану или фиброзное кольцо
  • Врождённый надклапанный стеноз: образование в просвете аорты циркулярного гребня (мембраны) непосредственно над аортальным клапаном или сужение просвета аорты за счёт уменьшения диаметра её восходящей части.

    Клиническая картина

  • Жалобы: боли в области сердца (стенокардия), обмороки и одышка — классические симптомы аортального стеноза. Стенокардия — частый симптом аортального стеноза (у 50—70% заболевших с выраженным аортальным стенозом). Без лечения 50% заболевших погибают в течение 5 лет в последствии появления симптома. Обмороки (у 15—30% заболевших с выраженным аортальным стенозом) появляются при физической нагрузке как следствие рефлекторного снижения периферического сосудистого сопротивления и невероятности ЛЖ увеличить сердечный выброс для поддержания достаточного мозгового кровотока. Прогнозируемая длительность жизни заболевшего в последствии первого обморока — 3 года. Признаки сердечной недостаточности. Примерно 50% заболевших со стенозом аортального клапана и развившейся сердечной недостаточностью без хирургического лечения погибают в течение 1—2 лет. Возможны признаки преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или инсультов, вызванных эмболией мозговых артерий.
  • Осмотр заболевших: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб.
  • Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо.
  • Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст.
  • Аускультация Грубый систолический шум изгнания выслушивают над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии. Шум определяют и над митральным клапаном, что создаёт ложное представление о наличии митральной недостаточности. Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины (может отсутствовать при значительном понижении сердечного выброса). Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность). Приглушение II тона возникает из-за ограничения подвижности створок стенозированного аортального клапана. Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона. Поэтому выслушивают только лёгочной компонент II тона сердца, в норме очень мягкий.
  • Пульс и АД
  • Нормальные при умеренном стенозе
  • При выраженном стенозе сокращается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс.

    Специальные исследования

  • ЭКГ
  • В покое: гипертрофия ЛЖ (иногда и правого), часто с сопутствующей депрессией сегмента S-T и инверсией зубца Т, нарушениями проводимости, увеличением левого предсердия, желудочковыми аритмиями
  • При физической нагрузке точнее отражает изменения в миокарде, зависящие от ГСД.
  • Рентгенография грудной клетки
  • Стадия компенсации изолированного стеноза аортального клапана — границы сердца традиционно в пределах нормы
  • На ранних стадиях заболевания развивается гипертрофия миокарда, позднее — кардиомегалия (выраженное увеличение сердца, при котором кардиоторакальный индекс превышает 50%), признаки застоя в лёгких
  • Постстенотическая дилата-ция восходящей части аорты, отсутствует при подклепанном стенозе, а в случаях надклапанного варианта область тени сосудистого пучка западает
  • Кальциноз створок аортального клапана.
  • Флюороскопия: в основной массе случаев определяют кальцификацию аортальных клапанов. Чем больше выражена кальцификация, тем тяжелее аортальный стеноз.
  • Эхокардиография (может дать информацию о наличии аортального стеноза, даже если движения створок клапана не нарушены)
  • Утолщение и/или кальциноз аортального клапана
  • Уменьшение амплитуды движений аортального клапана
  • Дилатация полости и гипертрофия ЛЖ, потом левого предсердия
  • Проводят планиметрию (измерение площади и длины периметра) отверстия аортального клапана.
  • Допплеровская эхокардиография позволяет вычислить ГСД между ЛЖ и аортой.
  • Катетеризация сердца
  • Катетеризация справа позволяет определить лёгочно-капиллярное давление, т.е. косвенно замерить давление в левом предсердии
  • Катетеризация слева необходима для измерения ГСД между аортой и ЛЖ (градиент 50 мм рт.ст. и выше — показание к оперативному лечению).
  • Ангиокардиография
  • Левая вентрикулография: выявляют сопутствующую митральную недостаточность
  • Аорто-и коронарографию применяют для дифференциальной диагностики с ИБС и аневризмой восходящего отдела аорты.

    Дифференциальный диагноз

  • Недостаточность митрального клапана
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
  • ИБС.

    Лечение:

    Диета. При развитии сердечной недостаточности рекомендован переход на диету с низким содержанием поваренной соли. Тактика ведения
  • Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача
  • Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование через 3—6 мес
  • Эхо-кардиография — через 6—12 мес
  • Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)
  • Больным с ревматическим стенозом аортального клапана рекомендована круглогодичная бициллинопрофилактика, особо лицам моложе 35 лет или находящимся в контакте с детьми младшего возраста.

    Лекарственная терапия

  • Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение ориентировано на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических продуктов. Проводят коррекцию нарушений КЩР и дыхательной недостаточности
  • При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой осмотрительностью или не применяют совсем
  • Показана профилактика инфекционного эндокардита. Хирургическое лечение
  • Показания к операции
  • При бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст. или площадь аортального отверстия меньше 0,7 см² (в норме его площадь у взрослых - 2,5—3,5 см²)
  • Стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности.
  • Противопоказания к операции
  • Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни заболевшего
  • Терминальная стадия недостаточности кровообращения.
  • Оперативное вмешательство
  • Детям с ВПС со значительным стенозом аортального клапана иногда проводят открытую вальвулотомию. После оперативных вмешательств не не часто наблюдают рестеноз и усиление регургитации
  • Радикальное лечение — пересадка аортального клапана. Замена аортального клапана показана всем больным с аортальным стенозом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Иссекают стенозированный клапан и заменяют его протезом (используют гомотрансплантат, гетеротрансплантаты сердца свиньи или искусственный клапан)
  • Гомотрансплантаты прекрасно выполняют свои функции и не требуют антикоагуляционной терапии, но подходящее донорское сердце лучше использовать для трансплантации сердца, а не клапана
  • Гетеротрансплантаты также не требуют проведения антикоагуляционной терапии, но через 10 лет традиционно происходит их распад
  • Искусственные клапаны служат дольше биопротезов, но требуют антикоагулянтной терапии
  • Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана (хотя результаты и не столь хорошие) пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана
  • При подкла-панном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны
  • Надклапанный стеноз корригируют путём иссечения преграды или аортопластики.

    Осложнения

  • Прогрессирующий стеноз
  • Внезапная смерть
  • Обмороки
  • Стенокардия
  • Сердечная недостаточность
  • Гемолитическая анемия
  • Инфекционный эндокардит.

    Течение и прогноз

  • Средняя» ожидаемая длительность жизни заболевших с аортальным стенозом — 5 лет в последствии появления приступов стенокардии, 3 года в последствии появления обмороков, 2 года в последствии возникновения выраженной сердечной недостаточности
  • Внезапную смерть наблюдают у 15—20% заболевших с аортальным стенозом, сопровождаемым выраженной клинической симптоматикой. Информация для пациента
  • При выраженном аортальном стенозе надлежит избегать физических нагрузок
  • При изменении и/или появлении новых клинических симптомов больному с аортальным стенозом нужно будет немедленно обратиться к врачу
  • Больному важно помнить о нужно будетсти профилактического приёма антибиотиков при инвазивных медицинских или стоматологических процедурах.

    Синоним. Стеноз устья аорты

    См. также Коарктация аорты, Стеноз субаортальный гипертрофический

    Сокращения

  • ГСД — градиент систолического давления
  • ЛЖ -левый желудочек

    МКБ

  • 135.0 Аортальный (клапанный) стеноз
  • 135.9 Поражение аортального клапана неуточнённое Литература. 336: 186—187

    http://medprep.info