Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов. хирургов.

Классификация язвенной болезни желудка

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
  • осложнения – желудочное кровотечение. прободная язва желудка. пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона. ВИЧ-инфицирование. заболевания соединительной ткани, цирроз печени. болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита. при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов. длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка .

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика язвенной болезни желудка

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию. хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА. ПЦР диагностика, дыхательный тест. исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота », может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом. раком желудка .

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии. озокерита. электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы ) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание - это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка. гастроэнтеростомия. различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика язвенной болезни желудка

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Язвенная болезнь желудка - лечение в Москве

http://www.krasotaimedicina.ru

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание с характерной клинической картиной и местными анатомическими изменениями. Язвенная болезнь встречается преимущественно у мужчин в возрасте 30—40 лет, но может возникнуть и в более молодом и пожилом возрасте.

Основной причиной заболевания считаются часто повторяющиеся отрицательные эмоции в сочетании с нерегулярным питанием, особенно грубой пищей. В начале заболевания наступают функциональные расстройства желудка. затем анатомические в виде язвы.Чаще язва локализуется на малой кривизне, в пилорическом отделе желудка и в начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти отделы несут повышенную функцию и потому значительно повреждаются при нарушении нейрогуморальной регуляции. Начальные язвы обычно не проникают глубже слизистой оболочки, представляя собой маленькие язвочки с ровными краями и гладким дном. Типичная хроническая язва имеет уплотненные, воспаленные края и проникает кратерообразно в мышечную оболочку, иногда вплоть до серозной оболочки.

Хроническая язва с твердыми возвышенными краями называется каллезной. В некоторых случаях, проникая через все слои, язва может прорвать стенку желудка — прободная язва. что приводит к воспалению брюшины. Иногда язва проникает в соседние органы — печень, поджелудочную железу. В подобных случаях дном язвы служит поверхность данного органа и брюшина. Такая язва носит название пенетрирующей. Заживление язвы может происходить путем эпителизации ее или рубцевания.

Небольшие рубцы не меняют формы желудка. Иногда в процессе рубцевания глубоких язв все же наступает деформация желудка. В таких случаях он может принять форму песочных, часов (двухполостной желудок) или улитки. Если рубцуется язва, расположенная в области привратника, то рубец может сузить выход из желудка в двенадцатиперстную кишку и наступает стеноз привратника.

Наружная оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки в месте расположения язвы может воспалиться и тогда возникает так называемый перигастрит или перидуоденит. При этом образуются спайки между желудком и двенадцатиперстной кишкой и соседними органами — поджелудочной железой, кишечником, желчным пузырем и т. д. Наконец, на почве язвы может развиться рост атипических клеток и возникает смешанный процесс — язва — рак.

Язва желудка может протекать скрыто, без каких-либо признаков, через какое- то время, проявляясь не значительным кровотечением, болью и другими сопутствующими признаками. При первом подозрении на язву необходимо сделать тут ФГДС желудка. С помощью этого исследования можно выявить есть ли язва желудка или другие патологии в пищеварительной системе.

Боль при язвенной болезни имеет свои характерные черты. Она отличается периодичностью. Возникает боль через 1—2 часа после приема пищи, а иногда и позже (поздние боли). Иногда боль появляется ночью (ночные боли) или рано утром натощак (так называемые голодные боли).

Поздние и голодные боли более типичны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и объясняются тем, что такая локализация всегда сопровождается чрезвычайно высокой кислотностью желудочного содержимого. Если в желудке содержится пища, то кислотность желудочного содержимого в данный момент будет невысокой, так как соляная кислота частично связана пищевыми веществами, а частично разбавлена пищей; проходя через пилорус, она не вызывает его спазмов. Если же пища оставила желудок, то из него продолжает выделяться желудочный сок высокой кислотности, что рефлекторно приводит к спазму привратника, а это проявляется выраженной болью.

Характер болей различный — то они тупые, то жгучие и острые. Во время приступа болей больные часто принимают определенное положение: сгибают ноги, чтобы ослабить напряжение брюшного пресса, ложатся на тот или другой бок или же на живот, а иногда принимают коленно-локтевое положение. В одном из таких положений боль уменьшается.

Боль обычно прекращается после рвоты, применения тепла или приема соды. Локализуется боль в подложечной области и иррадиирует в позвоночник.

При пальпации боль локализуется в эпигастральной области. а иногда в области верхней трети правой прямой мышцы живота, что соответствует проекции на брюшную стенку привратника. Болезненность в этих местах вызывается и легким поколачиванием (симптом Менделя). При поверхностной пальпации живота отмечается плотность (ригидность) правой прямой мышцы живота (мышечная защита — defense musculaire). Сзади часто отмечаются болезненные точки, которые находятся между 10 и 12 позвонками при давлении по поперечным отросткам, причем справа в случае локализации язвы в области привратника или двенадцатиперстной кишки и слева при язвах на малой кривизне.

Второй важный симптом язвенной болезни — это рвота, которая наблюдается очень часто. Различают два вида рвоты:

  • 1) рвоту от раздражения
  • 2) механическую рвоту

    Рвота от раздражения может повторяться в течение дня несколько раз, причем она обильная, с кислым содержимым, иногда с примесью пищи. Эта рвота зависит от повышенной секреции, гипертонии желудка и легкой возбудимости рвотного центра; после такой рвоты в состоянии больного наступает некоторое облегчение.

    Механическая рвота бывает в случаях стеноза или длительного спазма привратника. Наступает она 1—2 раза в день (чаще во второй половине дня) большими массами с обильной примесью принятой накануне пищи; такая рвота всегда приносит больному значительное облегчение.

    Наблюдаются и некоторые другие признаки, например кислая отрыжка, изжога и др.

    При исследовании желудочного содержимого почти всегда определяется гиперсекреция натощак или повышение общей кислотности и увеличение количества свободной соляной кислоты после пробного завтрака. При спазмах и стенозах привратника нарушается эвакуаторная функция желудка, что подтверждается обильной рвотой с примесью принятой накануне пищи, а также рентгенологическим исследованием.

    Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны поздние или голодные боли; дегтеобразный стул бывает чаще, чем кровавая рвота.

    Хронические язвы могут деформировать желудок, вследствие чего он может приобрести форму песочных часов (двухполостной желудок) или улитки. В случаях рубцового стеноза привратника желудок принимает форму чаши; при этом на экране можно видеть также усиленную перистальтику.

    Рубцы, образовавшиеся после заживления язвы, могут привести к стенозу привратника, который проявляется нарушением двигательной функции желудка (рвота значительным количеством застоявшейся, часто еще вчера принятой пищи). Наличие стеноза привратника подтверждается также рентгенологическим исследованием, с помощью которого выявляется длительная задержка бариевой взвеси в желудке.

    Лечение язвенной болезни необходимо начинать е соответствующей диеты, при помощи которой уменьшается раздражение самой язвы, а также создаются щадящие условия для секреторной и моторной функции желудка. Больным назначаются столы 1а, 16 и 1. Если язва осложнилась кровотечением, то в течение 1 — 2 дней необходимо полное голодание; в это время больному вводят глюкозу внутривенно и в виде капельных клизм.

    Затем назначается особа щадящая диета — стол № 1а. Он состоит из 4—5 стаканов молока, сливок, молочных или слизистых супов из круп или пшеничных отрубей, с маслом, яиц всмятку или парового омлета, мясного суфле (один раз в день), протертых жидких каш, киселя или желе из ягод, фруктов и молока, сливочного масла несоленого. Подсолнечное или оливковое масло используется при приготовлении пищи. Сахар дается в количестве 50 г в день. Пища принимается 6—7 раз в день.

    В большинстве случаев через 10—12 дней больному разрешают диету № 16, при которой добавляют к перечисленным продуктам 80—100 г белых сухарей, увеличивают количество мясных и рыбных блюд (2—3 раза в день). Больной чаще получает протертые молочные каши с маслом, протертые крупяные и молочные супы. Поваренной соли расходуют не более 8 г (только при приготовлении пищи). В это время больной должен еще оставаться в постели и принимать пищу 5—6 раз в день.

    Через 10—12 дней лечения диету № 16 заменяют диетой № 1. Эту диету больной должен соблюдать, от 6 месяцев до 1 1/2 лет в зависимости от своего состояния и течения болезни. В диету № 1 входят следующие продукты: слабый чай с молоком или сливками, молоко, хлеб белый черствый, белые сухари, сухое печенье, бисквит, масло сливочное, оливковое, подсолнечное, свежий протертый творог, сметана, сливочный сырок, яйца всмятку, паровые котлеты, супы протертые из круп, молочные, мясо вареное мягкое нежирное, рыба вареная, паровые котлеты, паровое суфле, отварная курица, протертые каши с маслом или молоком, лапша, макароны, паровые протертые пудинги из круп, белого хлеба, овощи в виде пюре, сладкие ягоды (клубника, малина), компоты из протертых фруктов или ягод, крем, снежки, кисели, желе. Разрешается белый соус, отвар шиповника.

    При язвенной болезни запрещаются мясные и рыбные отвары и крепкие овощные бульоны (особенно грибные), жирные сорта мяса и рыбы, сырые и непотертые овощи, особенно капуста, содержащая много растительной клетчатки, соленья, острые закуски, консервы, колбасы, изделия из сдобного теста, черный хлеб, очень холодные напитки и мороженое, воды, содержащие большое количество углекислоты, кислые сорта яблок и других фруктов.

    Принимать пищу рекомендуется в одни и те же часы и не реже 5 раз в день. Кроме достаточного количества белков, жиров, углеводов и минеральных солей, пища должна содержать также различные витамины, особенно А, группы В, С и О. Категорически запрещается употребление спиртных напитков и курение.

    Современные подходы к диетотерапии несколько мягче относятся к ограничениям. Пациент должен находиться в состоянии психоэмоционального комфорта и сам понимать необходимость назначенной диеты. Если какой-либо из продуктов переносится больным хорошо, он может употреблять его, разумеется, в умеренных количествах. У пациентов страдающих тревожными и другими расстройствами психоэмоциональной сферы необходимо лечение у психотерапевта.

    Медикаментозное лечение язвенной болезни делится на лечение обострения язвенного процесса и предупреждение рецидивов язвенной болезни.

    В стадии обострения язвенной болезни применяется несколько групп препаратов:

    Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды. Они приводят к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. В условиях меньшей кислотности агрессивность ферментов, вырабатываемых желудком снижается. Кроме того, ускоряется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При их применении уменьшаются боли в желудке. Последними исследованиями установлено, что антациды на основе алюминия обладают защитным действием для клеток желудочного эпителия, увеличивают выработку желудочной слизи. К преимуществам антацидов относится и быстрота их действия. При легком течении язвенного процесса без хеликобактерной инфекции иногда ограничиваются назначением только этих препаратов.

    Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию. которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. Препараты первого поколения имеют много побочных эффектов и поэтому сейчас не употребляются. Используют препараты второго поколения – ранитидин, и препараты третьего поколения – фамотидин (квамател, гастроседин, топсид).

    Блокаторы протоновой помпы. Эти препараты, воздействуя на уровне париетальных клеток желудка, препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка. Этим достигается уменьшение кислотности желудочного сока. В настоящее время они считаются наиболее эффективными и безопасными противоязвенными препаратами.

    Иногда применяются холинолитические препараты. Они подавляют секрецию соляной кислоты, но иногда могут оказать нежелательное действие на двигательную функцию желудка.

    Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка.

    Препараты других групп – психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др.

    После купирования острого процесса и заживления язвы. пациентам, у которых была выявлена хеликобактерная инфекция необходимо провести эрадикацию Helicobakter pylori. Для уничтожения хеликобактерий обязательно проводится тройная терапия.

    Больные язвенной болезнью должны быть под диспансерным наблюдением. Не реже 2 раз в год независимо от состояния здоровья их осматривает врач. Вне периодов обострения язвенной болезни можно рекомендовать больным санаторно-курортное лечение .

    Автор - С. Эмиль источник: www.ixtira.net

    http://www.ixtira.net