6) способность к пониманию и принятию других;

7) доверие к процессу жизни - наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.

В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией - неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении ("имеется потребность в лечении").

Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Labeling - ярлык болезни

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание "ярлыка" "больного" может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого "лейбелинга" (англ. labeling - навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших "диагноз") превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль "ненормального".

Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в "больном обществе").

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни ("комплекс биопсихосоциальных причин - внутренний дефект - картина - следствия") имеются и другие - альтернативные - конструкты болезни.

Во-первых, психические иповеденческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни.

Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать "ненормальным" и "нуждающимся в изменении" любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение.

Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфо-функциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфо-функциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц. Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый "до-болезненный" характер нарушений или "латентное" течение заболевания.

Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название "нозоцентричного" (т. е. центрированного на болезни).

Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин "психические, личностные и поведенческие расстройства", который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова.

http://personpsy.ru

Психосоциальная реабилитация — это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.(1)

В соответствии с современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация должна стать тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. В отличие от узконаправленной (только лекарственной или только социальной) помощи, комплексный подход имеет ряд преимуществ, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение (2). Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех, пор пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус (15). Подобный подход оправдывает себя в различных странах и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи.

В прошлом акцент делался на трудовой терапии и реабилитации. Действовали лечебно-трудовые мастерские, в которых работало значительное количество больных, была развита внутриотделенческая трудотерапия. Изменение экономической ситуации в стране привело к практически полному разрушению системы трудовой терапии. С другой стороны, современная действительность ставит очень высокие запросы к способности пациентов жить независимо. Крайне усложнились процедуры получения документов, расчета и выплаты пенсий и пособий, изменилась система взимания коммунальных платежей, возникли совершенно новые проблемы с оформлением права собственности на жильё, другие юридические проблемы. В таких условиях и человеку, не имеющему психиатрических проблем нелегко адаптироваться, что говорить о психически больном человеке.

В связи с этими изменениями, в российской психиатрии, начиная с 90-х годов, произошел переход от чисто медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальной модели, на которой и базируется современная реабилитация.

Биопсихосоциальная модель включает следующие этапы:

  • Медико-психиатрический (биологический)
  • Психотерапевтический (психологический)
  • Социальный (1 —5)

1. Медико-психиатрический (биологический) этап включает в себя психофармакотерапию, направленную на стабилизацию состояния больных, купирование выраженных поведенческих нарушений, назначение препарата длительной терапии.(9) А также при необходимости биологические методы воздействия (ЭСТ, инсулинотерапия и пр.).

Обращает на себя внимание, что сочетание терапии атипичными нейролептиками с когнитивно-поведенческой психотерапией, семейной психотерапией и психосоциальной терапией более эффективно, чем терапия классическими нейролептиками в комбинации с рациональной психотерапией, так как в первом случае выраженность негативных расстройств достоверно ниже, что повышает социальную адаптацию и трудоспособность пациентов.(9)

2. Психотерапевтический (психологический) этап биопсихосоциальной модели. Его основными задачами являются: предотвратить раннюю инвалидизацию, распад семьи, разрыв социальных связей, сохранить социальное функционирование пациента, помощь в преодолении чувства вины, безнадежности, неприязни. Психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических метолов лечения.

В условиях перехода к оказанию помощи с опорой на сообщество особенно важно активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении и реабилитации, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов выпадает наибольшая нагрузка по лечению и уходу. Психообразовательные программы для родственников душевнобольных повышают компетентность участников программ в вопросах лечения и ухода за пациентами, способствует появлению неформальных объединений «бывших» участников программ (1-5).

Для психотерапии больных шизофренией используются следующие подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая терапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия (11). Различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни (13).

Групповая психотерапия позволяет сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон существования психически больного человека — нарушение межличностного общения. Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций осуществляется с помощью различных вербальных и невербальных групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, театротерапия, психогимнастика, пантомима, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов) (5). Коммуникативно-корригирующая психоаналитически ориентированная психотерапия успешно используется для хронических больных.

Чаще всего лечение больных шизофренией осуществляется в терапевтических группах, в которых участвуют больные, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно, группы не однородны по нозологическому составу, а также возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту.

Кратковременное периодическое кризисное вмешательство, ставящее перед собой «реалистические и скромные цели» разъяснения пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказания помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с кризисной ситуацией и максимально сокращает время пребывания пациента в клинике (13).

Семейная психотерапия в данном случае это работа со всеми членами семьи (включая детей) в связи с проблемами, возникающими при наличии в семье душевнобольных. Некоторые авторы определяют семейную психотерапию как особую форму психотерапии, направленной на изменение межличностных связей. Её цель — устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины, формирование адекватного отношения к болезни, психообразование.

Сочетание шизоидных черт, астенических конституционных характеристик с низким стремлением к сексуальным взаимоотношениям и эмоциональным привязанностям характеризует особенности социально-семейной адаптации лиц с шизофренией. Часто у таких больных отмечается неправильное воспитание, болезненные внутрисемейные отношения. Улучшение семейной адаптации выступает защитным фактором от аутоагрессивных тенденций. Риск суицидального поведения меньше для состоящих в браке пациентов. Холостые пациенты достоверно чаще совершают парасуициды (9).

Применяется также метод групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с несколькими семьями.

Одно из крупных направлений в психотерапии шизофрении представлено гуманистической психологией (экзистенциально-гуманистическая психотерапия, недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.). Одним из основных её положений является тезис об ответственности человека за то, что с ним происходит: что бы ни происходило с пациентом, ответственен за это сам пациент, и именно он способен изменить существующее положение дел.

Другим из основных постулатов гуманистической психологии является отношение к пациентам как к полноценным, заслуживающим уважения личностям и как просто к «другим». Станислав Гроф в одной из своих не столь давних работ писал: «Нынешняя психиатрия с её социально оскорбительными ярлыками, ужасными госпитальными условиями и терапевтическими процедурами создала атмосферу, в которой невозможна искренняя обратная связь». Врач и пациент как бы находятся по разные стороны баррикад. И когда стремишься перешагнуть эти «баррикады», что выражается, главным образом, в отношении к пациенту как к полноценной, но просто другой личности, это оказывается достаточно неожиданным даже для самих пациентов. Большинство из них продолжают заученно повторять, что им нужно избавиться от страхов, «голосов» и т. п.

Пациенты, страдающие шизофренией аутичны, а отсюда крайне пассивны. Необходимо принимать это как данность. Часть пациентов в исходе более или менее длительного участия в группе спонтанно начинают активнее включаться в процесс. Другие, оставаясь по-прежнему замкнутыми, нередко не произнося ни слова за время терапии, реально извлекают из групповой работы не меньше, а то и значительно больше, чем остальные участники (о чем свидетельствует обратная связь, которую они дают в конце психотерапии). Психотерапия шизофрении эффективна «особенно когда многое достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексном лечении» (И. Я. Завилявский). Адекватно подобранной психотерапией удается повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности и снизить частоту рецидивов, а также сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией (7).

Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач — больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом.

Конечными целями психотерапии шизофрении являются: формирование адекватного отношения к заболеванию, предотвращение возможных рецидивов, снижение частоты госпитализаций, повышение ответственности пациентов за своё социальное поведение и процесс лечения. (1 —5)
3.Социальный этап биопсихосоциальной модели реабилитации.

Основными его задачами являются: патронаж больных, трудовая реабилитация, участие в восстановлении социального положения больных (получение льгот, пенсий), социально-правовая защита) (1-5).

Психосоциальная терапия направлена на совершенствование социальных навыков пациента, расширение круга восприятия и межличностного общения. Для сохранения и поддержки коммуникативных навыков, навыков самообслуживания и самостоятельного проживания служат различные треннинговые программы (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе). Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находиться в отчетливой зависимости от уровня самосознания (11).

Психосоциальная приспособляемость — эффективная адаптация к социальному окружению. Адаптационные возможности пациентов с шизофренией во многом определяются клинико-динамическими особенностями их заболевания и способностью к формированию компенсаторных механизмов, относительно охраняющих личность от прогрессивного распада. Предпосылками для адаптации служат:

  1. внутренние факторы (достаточно благоприятное течение заболевания
  2. внешние факторы:
  • семейные
  • социально-средовые (принадлежность к какому-либо социальному классу общества)

Социально-трудовая реабилитация во многом определяется типом ремиссии (или типом дефекта)
Наиболее благоприятным для социальной реабилитации считается неврозоподобный (псевдоневротический, включающий астенический и ипохондрический) тип. Неблагоприятными в социально-трудовом плане считаются следующие типы ремиссий: апато-абулический, параноидный и психопатоподобный (псевдоорганический дефект с дезорганизацией целенаправленной активности по Д. Е. Мелехову). В течение заболевания псевдоневротическая симптоматика может смениться на апато-абулическую, в этом случае социальное функционирование больных снижается. (10). Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Больные II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Больные III группы могут работать в специально созданных условиях. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки.

Среди больных шизофренией высока распространенность злоупотребления психоактивными веществами. При раннем манифесте есть тенденция к злоупотреблению несколькими психоактивными веществами. Поэтому часто в первую очередь необходимо решать проблему сформированной зависимости от этих веществ.(9)

Накопление в течение нескольких поколений психиатрической патологии вытесняет наших пациентов в более низкие социальные слои общества. Пребывание в низших слоях само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации. Принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражается на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения.

Осуществление реабилитационных программ необходимо в амбулаторных условиях, непосредственно в обществе, а также в стационарах на всех этапах постманифестного течения болезни.(6)

Переход к биопсихосоциальной модели оказания помощи больным привел к созданию при ряде диспансеров полипрофильных бригад, куда входят врач-психиатр, психолог и социальный работник. Бригадное ведение больных позволяет получить более полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного. Такая форма обследования больных на дому выявляет реальные жизненные обстоятельства пациентов путем получения сведений от родственников, других лиц, контактирующих с больными (4).

Применяемые реабилитационные программы позволяют смягчить психопатологическую симптоматику и социально-трудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию и выписать из психиатрических больниц большие группы пациентов с затяжным течением заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев такие больные могут удержаться в экстрамуральных условиях только при постоянной помощи психиатрических служб и поддержке общества.
Врач-психиатр, психотерапевт Екатерина Бугрова

http://www.depressia.com

Для цитирования Скрыть список

Интервью с професором Андреем Борисовичем Даниловым. Биопсихосоциокультурная модель боли. Consilium Medicum. Consilium Medicum. (Прил.) 2013; 02: 76-78

Интервью с профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ Андреем Борисовичем Даниловым

Одним из факторов, способствующих увеличению распространенности болевых синдромов и перехода их в хроническое состояние, является недооценка ряда факторов окружающей среды (эмоциональное состояние, профессиональный стресс, физическая инертность, нерациональное питание), что зачастую приводит к прогрессированию заболеваний. Важную роль в уменьшении болевого синдрома может играть обучение пациентов и населения более эффективному взаимодействию с окружающей средой (навыкам управления стрессом, рациональному питанию, физической культуре и др.), но для этого практикующим врачам необходимо понимать психосоциальные аспекты боли. На эту тему мы поговорили с профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Андреем Борисовичем Даниловым.

– Андрей Борисович, в последнее время все больше внимания уделяется психосоциальным аспектам боли. Что это за подход? Нужен ли он нам? Какое он имеет значение для практики врача?
– Существующая клиническая практика лечения болевых синдромов не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей. Несмотря на то, что лекарственная терапия сегодня занимает существенное место в терапии боли, тем не менее только этого недостаточно.
Современного человека невозможно выделить из его окружения – семьи, рабочего коллектива и общества в целом. Хроническая боль поддерживается такими факторами, как непонимание со стороны близких людей, потеря роли больного в семье, социальная дезадаптация. Психологические факторы – страх, тревога, депрессия, безусловно, оказывают влияние на восприятие боли и поведение пациента. Для того чтобы учесть весь комплекс явлений, приводящих к хронизации боли, была разработана биопсихосоциальная концепция, в соответствии с которой боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес биологических, психологических и социальных факторов может изменяться. Так, в острой фазе заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить факторы психологические и социальные. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент боли, часто оказывается неэффективным. Для достижения успеха необходимо воздействовать не только на физиологические процессы, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.
В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется не на заболевании или расстройстве, а на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (которая включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Все эти переменные формируют восприятие и реакцию индивидуума на расстройство.
Биопсихосоциальный взгляд на хронические заболевания основан на понимании их динамической природы. Хронические синдромы со временем прогрессируют. Следовательно, эти заболевания необходимо рассматривать как динамическое взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов.

– Каким образом мозг участвует в этом процессе?
– Головной мозг не безразличен к тому, что происходит, когда у человека что-то болит. После многочисленных исследований мы стали понимать, что в мозге заложены огромные ресурсы по противостоянию боли. Но, с другой стороны, может сложиться так, что мозг под воздействием негативных факторов меняет свои свойства и делает человека уязвимым к боли. Таким образом, головной мозг обладает способностью как подавить боль, так и ее усилить. Это влияние осуществляется сложными церебральными системами, среди которых ведущее место занимают опиоидная система, серотонинергическая (околоводопроводное или центральное серое вещество и ядра шва ствола и среднего мозга), а также норадренергическая и дофаминовая системы.

– Когда активизируются эти системы? Какие факторы, обстоятельства могут быть к этому причастны?

– Так или иначе, работа все этих систем сводится в итоге к функции двух нейрональных групп в стволе мозга, условно обозначенных как оn- и off-клетки. Показано, что такие факторы, как тревога, страх, депрессия, катастрофизация, инсомния, ожирение, социальная дезадаптация, усиливают функциональную активность on-клеток, как бы открывают «ворота» боли в мозге, что приводит к усилению болевого ощущения. Напротив, позитивные эмоции, успех, регулярная физическая активность, социальная поддержка активируют off-клетки, закрывая «ворота» боли, уменьшают ее выраженность.
Эти представления имеют важное значение в понимании вариабельности боли при, казалось бы, одинаковых повреждениях или болезнях. Кроме того, это позволяет активнее и более осмысленно подходить к использованию нелекарственных методов терапии боли (психотерапия, кинезиотерапия, социальная реабилитация и др.). Есть гипотезы, указывающие, что в развитии хронической боли особую роль играет недостаточность антиноцицептивной функции системы off-клеток, которая усугубляется с течением времени. Именно поэтому существенную роль в терапии хронической боли играет биопсихосоциальный подход, включающий применение антидепрессантов, психотерапии, психологическую и социальную поддержку, индивидуально подобранную программу физической активности и другие виды лечения для восстановления работы этой системы. При таких заболеваниях, как фибромиалгия, головная боль напряжения, соматоформное болевое расстройство, синдром раздраженного кишечника, дисфункция стволовых систем контроля боли рассматривается как важнейшее звено патогенеза.


– Андрей Борисович, как правильно подобрать лекарственную терапию при боли?
– В настоящее время, подбирая препараты для лечения боли, мы ориентируемся не только на ее интенсивность, локализацию и этиологию. В медицинской практике принято, что необходимо правильно поставить диагноз, однако в случаях хронической боли этого недостаточно. Очень важно понять, какие механизмы лежат в основе боли. В случае острой боли это могут быть воспаление или спазм. Если же боль центрального генеза, там участвуют механизмы центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля. Этот подход обозначается как «механизмобусловленная терапия боли». Он основан на том, что фармакологические препараты обладают различными свойствами воздействия на разные механизмы боли. Поэтому, уточнив тип боли и его механизмы, можно добиться более целенаправленной и дифференцированной фармакотерапии. Так, при ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм, и наиболее эффективны для лечения нестероидные противовоспалительные препараты. Если речь идет о нейропатической боли, то в этом случае нестероидные противовоспалительные препараты будут неэффективны, так как воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет существенной роли при этом виде боли. Механизмами нейропатической боли являются периферическая сенситизация, при которой особая роль принадлежит избыточной экспрессии и активности вольтажзависимых натриевых каналов на мембранах сенсорных периферических нейронов, и центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов), которая клинически проявляет себя прежде всего аллодинией и вторичной гипералгезией. Поэтому с точки зрения фармакотерапии обосновано применение препаратов, действующих на эти звенья патогенеза, – антидепрессантов, прегабалина, флупиртина. При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дезингибиция и центральная сенситизация. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, включающий наряду с фармакотерапией когнитивно-поведенческую терапию, психологическую поддержку, методы кинезиотерапии, социальную реабилитацию больного.
В качестве примера рациональной фармакотерапии можно привести препарат Катадолон® Форте (флупиртин), который обладает двойным механизмом действия (блокирует передачу болевого импульса на мотонейрон и стабилизирует мембрану нейрона). Поэтому при ноцицептивной боли его назначают для устранения повышенного мышечного тонуса, а в случае хронической – для купирования болевого синдрома. Он действует в синапсах, там, где периферические нейроны сообщаются с центральными. Уменьшение интенсивности боли происходит за счет того, что флупиртин снижает возбудимость центральных нейронов путем активации потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нейронов. Обезболивающий эффект Катадолона Форте развивается и сохраняется в течение суток. Но принимать его следует не менее 7–14 дней.

– А есть ли клинические исследования, подтверждающие эффективность Катадолона Форте?
– Да, Катадолон® Форте уже показал свою эффективность и безопасность по сравнению с Трамадолом в двойном слепом многоцентровом (31 центр в Германии) плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 363 пациента с хронической болью в спине более 3 мес (по визуальной аналоговой шкале – более 4). Также в этом году начато наблюдение за пациентами с острой и хронической болью в спине в России. До конца года мы ожидаем получить и опубликовать его результаты. Это значит, что у нас появился еще один хороший инструмент для борьбы с болевыми синдромами.

– Андрей Борисович, как Вы говорили, важную роль играют психосоциальные факторы, но есть ли какие-то доказательства этому?
– Конечно, положительные эмоции, настрой усиливают активность off-клеток – в результате боль стихает. Примеров много. П.Ренуар, Б.Кустодиев, страдая от сильных болей, прожили долго и без лекарств за счет оптимизма, творчества, положительных эмоций от ярких, красивых картин. Если обратиться к научным данным, то в 2011 г. R.Dumbar и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором изучались болевые пороги в группе лиц, смотревших комедийные фильмы, и в группе смотревших мелодраму. Было показано, что 15 мин смеха повышают порог боли на 10%. Также была отмечена разница в болевом пороге при просмотре комедии в одиночестве и в группе. Оказалось, что при просмотре в группе болевой порог был выше. Это показывает, что социальный фактор тоже имеет немаловажное значение.
Еще одна интересная работа была посвящена мимике во время боли. В исследовании принимали участие здоровые люди, которым наносили электрический стимул, а их лица одновременно снимали на . Было показано, что вначале болевого воздействия человек улыбается, и только затем появляется гримаса страдания. Оказалось, что улыбка во время боли служит позитивной копинг-стратегией, помогающей человеку отвлечься, дистанцироваться от боли.

– А есть ли связь между физической активностью и изменением интенсивности боли?
– Может показаться банальным, но сегодня многочисленные исследования доказывают, что физическая активность не просто полезна для мышц, связок, сосудов. Она принципиально важна для долголетия, сохранности памяти и является мощной защитой от многих болезней. Не зря еще в середине XVI в. итальянский поэт Т.Тассо говорил, что движение может заменить любое лекарство, но все лекарства мира не смогут заменить движение. Регулярное систематическое движение дает колоссальный эффект на разные системы. При движении происходит повышение уровня b-эндорфинов в плазме. Причем двигаться нужно непрерывно в течение не менее 45 мин. Было показано, что именно через такой промежуток времени начинают вырабатываться эндорфины. Помимо выработки эндорфинов, наблюдается усиление нисходящей серотонинергической и норадренергической ингибиции, а также активация крупнокалиберных сенсорных волокон, таким образом, закрываются «ворота» боли.
Герберт Кэссон, известный маркетолог, говорил: «Чистое знание мало что значит. Результаты дает знание действующее. А людей действия немного. Люди обычно инертны». Практика показывает, что врачи, осознавшие важность биопсихосоциального подхода в своей работе с пациентами, страдающими от боли, добиваются значительных успехов.

Желаю всем здоровья и успехов!

Список исп. литературы Скрыть список

http://con-med.ru