1. Определение шизофрении.

2. Причины развития.

3. Симптомы шизофрении.

4. Типы течения шизофрении (непрерывная, периодическая (рекуррентная), приступообразно-прогредиентная, протекающая в виде шубов).

5. Формы шизофрении (простая, гебефреническая, параноидная, кататоническая, циркулярная).

6. Судебно-психиатрическая оценка.

Шизофрения ( от гр. schiso – расщепляю, раскалываю, phren – душа, ум, рассудок; раннее слабоумие; болезнь Блейлера) – наиболее распространенное психическое заболевание, протекающее или хронически, в виде приступов, или непрерывно и приводящее к характерным изменениям личности - так называемому шизофреническому дефекту. при котором возникает различной степени эмоциональное обеднение и аутизм. При этом память, интеллект и приобретённые до заболевания знания могут оставаться без значительных изменений. Несмотря на их сохранность, при шизофрении очень часто происходит снижение, а нередко и полная утрата трудоспособности.

Шизофрения в качестве единого заболевания выделена в 1896 г. немецким психиатром Э. Крепелином, а современное название приобрело в 1911 г. (Э. Блейлер).

Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям, ее клинические проявления очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы. Имеются достоверные данные о значении наследственного предрасположения при заболевании шизофренией, однако причина ее возникновения до настоящего времени неизвестна.

В психиатрических больницах лица, страдающие шизофренией, по приблизительным подсчетам, составляют около половины всех больных. Среди невменяемых больных, совершивших общественно опасное деяние, на первом месте также больные шизофренией. Данное обстоятельство свидетельствует о её большом судебно-психиатрическом значении.

Болезнь начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало повод первоначально назвать её «раннее слабоумие». Однако она может возникнуть и у лиц моложе 15 лет – детская и подростковая шизофрения или же в зрелом возрасте и старости – старческая, поздняя шизофрения.

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития – начальном, манифестном, отдалённом и исходном.

Несмотря на многообразие симптомов, и синдромов шизофрении, при шизофрении всегда есть типичные проявления, общие для всех больных. Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют "негативными" симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы.

Шизофрения характеризуется следующими основными признаками.

1. Эмоциональное снижение. Оно начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и другим близким людям, безразличия к окружающему, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. В начале заболевания может быть ничем не мотивированная неприязнь больного к кому-либо из родных (часто к матери), хотя родные его любят и заботятся. Некоторые больные осознают происходящие с ними изменения, жалуются на потерю способности радоваться жизни, любить, сопереживать, волноваться и страдать как раньше, но не в силах ничего сделать, так как управлять не своими эмоциями, не поведением они не могут.

У некоторых наблюдается эмоциональная амбивалентность – одновременное существование двух противоположных эмоций, например любви и ненависти, интереса и отвращения.

Амбитендентность – расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Так, человек считает себя одновременно и больным, и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, чтобы его ругали, протягивает руку за каким-то предметом и тут же отдергивает ее.

Это может сказываться и на поведении больного шизофренией. Он ласкает своего ребенка или подругу и, одновременно, причиняет боль, после нежных слов может без всякого повода дать пощечину; целует и щиплет или кусает.

Может наблюдаться диссоциация эмоциональной сферы – больной смеется, когда произошло печальное событие, или плачет при радостном событии. Больные равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалятся, увидев растоптанный цветок или больное животное. Все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость.

Эмоциональная тупость – это недостаточность (бедность) эмоциональных проявлений, равнодушие, безразличие к своим близким родственникам, огрубление чувств. Утрачивается интерес и к самому себе, своему состоянию и положению в обществе, отсутствуют планы на будущее. Это состояние необратимо.

2. Нарушения волевой деятельности. Одновременно с эмоциональным снижением может происходить и волевое оскудение. В самых выраженных случаях волевые нарушения называются абулией.

Абулия (от греч. bule – воля, а – отсутствие, отрицание) – частичное или полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях – полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения с окружающими.

При утяжелении абулии больных ничто не волнует и не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее, они не проявляют интереса к своей дальнейшей судьбе, им все безразлично. Окружающее тоже не привлекает их внимания, больные целыми днями молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе. Они перестают элементарно обслуживать себя, не моются, естественные надобности справляют под себя или где попало.

При сочетании абулии с апатией говорят об апатоабулическом синдроме, при сочетании с обездвиженностью – об абулически-акинетическом синдроме.

Аутизм (от греч. autos – сам) – утрата контактов с окружающими, уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Это не просто замкнутость, которая бывает при шизоидной психопатии и некоторых других личностных расстройствах. Аутистичным, на ранних этапах шизофрении, может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но в свой внутренний мир он никого не допускает, этот мир закрыт для всех, включая самых близких больному людей.

При выраженном аутизме теряются все прежние связи с друзьями, знакомыми и родными. В тяжелых случаях возникает недоступность – невозможность контакта с больным, обусловленная наличием у него психических расстройств (негативизма, бреда, галлюцинаций, расстройств сознания).

Негативизм (от лат. negativus – отрицательный) – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от любого действия, движения или сопротивление его осуществлению.

Больной бывает пассивным, не выполняет то, о чем его просят, или сопротивляется попытке изменить позу, положение тела. Он может быть и активным, когда любые просьбы или указания вызывают противодействие, например, больному протягивают руку для рукопожатия, а он прячет свою руку за спину, но как только врач убирает руку, больной протягивает свою.

При парадоксальном негативизме действия больного противоположны просьбам. Так, врач просит его подойти поближе, а он выходит из кабинета.

Речевой негативизм проявляется мутизмом.

Мутизм (от лат. mutus – немой) – это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии ответной и спонтанной (произвольной) речи при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

3. Формальные нарушения мышления. Нарушения мышления при шизофрении называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями. На поздних этапах логическая связь утрачивается даже в пределах одной фразы. В самых тяжелых случаях наблюдается разорванность мышления, что проявляется и в разорванности речи – речь больных состоит из сумбурного набора отрывков фраз, совершенно не связанных между собой (словесная окрошка).

В менее выраженных случаях наблюдается "соскальзывание" мыслей – лишенный логики переход от одной мысли к другой, его сам больной не замечает.

Нарушения мышления выражаются и в неологизмах (от греч. neos – новый, logos – речь, учение) – новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному, но непонятны окружающим. Диапазон неологизма может быть от нескольких придуманных слов до создания больным шизофренией собственного языка .

Нарушением мышления при шизофрении является и резонерство – бесплодные рассуждения на посторонние темы, которые могут не иметь никакого отношения к больному. Здесь больше подходит термин «рассуждательство», которое в отличие от рассуждения непродуктивно, пространно, зачастую лишено логики, но логично с точки зрения больного.

Могут быть и такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей, внезапные перерывы или "обрыв" в процессе мышления.

Помимо этих, наиболее общих для всех больных шизофренией негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика – продукция болезненных проявлений

(бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации и др.), а также помрачение сознания.

Сочетание продуктивной симптоматики при шизофрении с негативной симптоматикой приводит к образованию характерных для шизофрении синдромов с закономерной динамикой.

Для шизофрении характерна прогредиентностъ течения заболевания – неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной – от вялотекущего процесса до злокачественно-прогредиентных форм.

Исход шизофрении раньше был один – дефект, дефектное состояние с выраженным апатоабулическим синдромом, поскольку лечить это заболевание было нечем, но современная психиатрия располагает широким спектром психофармакологических средств, которые оказывают влияние на все психические нарушения при шизофрении. У психиатров появились большие возможности по лечению, реабилитации и социальной адаптации, больных шизофренией.

Немало случаев, когда после перенесенного приступа у больных наблюдались ремиссии (послабление болезни, когда продуктивная симптоматика исчезает) по 10–25 лет, и они могли успешно работать, занимаясь высокопрофессиональной деятельностью, в том числе творческой.

Кроме прогредиентных форм шизофрении, есть и другие, менее прогредиентные (малопрогредиентные, мягкие), когда больные даже не нуждаются в помещении в психиатрическую больницу, а могут принимать лекарственные препараты в амбулаторных условиях (дома, под контролем участкового психиатра).

Среди большого числа болезненных расстройств и дополнительных факторов основными являются тип течения болезни и особенности симптомов. характеризующих болезнь. Оба параметра во многом взаимосвязаны.

В зависимостиот типа течения болезнивыделяют три основные формы шизофрении:

- периодическую (рекуррентную) форму болезни,

- приступообразно-прогредиентную форму (протекающую в виде шубов).

Рассмотрим наиболее исследованные формы шизофрении.

http://studopedia.ru

Dawn I. Velligan, Ph.D. и Alexander L. Miller, M.D.

Хорошо установлена связь нейрокогнитивных нарушений с шизофренией. Такие нарушения могут присутствовать до развития позитивных симптомов шизофрении и продолжаться во время периодов ремиссии. Нейрокогнитивный дефицит может иметь последствия в виде множественных нарушений; лечение этого дефицита, следовательно, представляется делом чрезвычайной важности. Традиционные антипсихотические средства не обнаружили благоприятного влияния на когнитивную функцию при шизофрении. На самом деле, их склонность к развитию побочных явлений, таких как экстрапирамидные симптомы, могут еще более ухудшить когнитивную функцию. Все возрастающее количество свидетельств говорит о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельность, в смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающие традиционные средства. Преимущества атипичных антипсихотических средств в отношении влияния на когнитивную функцию, обсуждающиеся в этой статье, поддерживают их применение в качестве лечения первой линии при шизофрении. (J Clin Psychiatry 1999; 60 [suppl 23]. 25-28)

Исследования постоянно показывают, что больные шизофренией проходят широкий диапазон тестов на нейрокогнитивную функцию хуже, чем соответствующие им по возрасту люди из контрольной группы (1-3). Как видно из Рисунка 1, средний показатель выполнения тестов у больных шизофренией лежит на 1–2 стандартных отклонения ниже, чем этот же показатель у контрольной группы (3). В дополнение к этому общему ухудшению нейрокогнитивной функции были идентифицированы определенные дефициты в областях внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительских функций (возможность планировать и осуществлять целенаправленные действия) (1). Оказалось, что у большинства пациентов нейрокогнитивные нарушения присутствовали до развития позитивных симптомов шизофрении и сохранялись во время периодов ремиссии позитивных симптомов (1, 4-6).

НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Нейрокогнитивный дефицит важен, поскольку он предсказывает последствия в виде множественных нарушений для больных шизофренией, включая выполнение повседневных бытовых действий, социальных обязанностей, профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности жизни в обществе (7, 8). На самом деле, в ходе последних исследований наша исследовательская группа (8) и другие исследователи (9) обнаружили, что нейрокогнитивный дефицит насчитывался не менее чем в 50% случаев, связанных с нарушениями адаптивного функционирования. Кроме того, результаты путевого анализа (path analysis) выявили тот факт, что нейрокогнитивный дефицит был более сильным предсказателем функционирования в обществе, чем уровень либо позитивных, либо негативных симптомов. (Рисунок 2) (8).

Рисунок 1. Нейропсихологический профиль (+/-SD) для больных шизофренией (N=36) относительно членов контрольной группы (N=36), показатель которых установлен в 0 (= 1 SD) a

a Перепечатано с Saykin et al. (3) с разрешения.
Сокращения: ABS – абстрагирование, AUD – аудиторная обработка и внимание, LNG – язык, LNR – устное обучение, MOT –скорость движений, SME – семантическая память, SPT – пространственная организация, VBL – устное познание (вербальный когнитив), VME – зрительная память, VSM – зрительно-моторная обработка и внимание. С целью обеспечения совместимости во всех тестах при переводе первоначальных данных в Баллы использовались среднее значение и среднеквадратическое отклонение (SD) нормальных контрольных групп.

Рисунок 2. Иллюстрация гипотетических отношений между симптоматологией, когнитивной функцией и адаптивной функцией. Составлено по результатам анализа историй болезней на выборке как госпитализированных, так и амбулаторных больных шизофренией а

a Перепечатано с Velligan et al. (8) с разрешения.
Сокращения: X1 – нарушения когнитивной функции (Оценка негативных симптомов [NSA]. балл когнитивного фактора / общий балл нейропсихологического теста), Y1 – позитивные симптомы (фактор психоза по BPRS – Краткой шкале психиатрической оценки), Y2 – негативные симптомы (общий балл NSA [без когнитивного фактора] / балл фактора мотивации NSA), Y3 – адаптивная функция (средний балл Оценки функциональных потребностей). В соответствие с этой моделью когнитивная функция влияет как на позитивные, так и на негативные симптомы, а также на адаптивную функцию (a, b и c). Отношения между симптомами и адаптивной функцией (d и e) возникают из-за дефицита когнитивной функции. Дополнительные переменные, которые могут вести прямо к симптомам и нарушению адаптивного функционирования, представлены линиями f, g и h.

Рисунок 3. Общие когнитивные показатели за 24 недели у больных шизофренией, получающих Сероквель в дозе 600 мг/сут или галоперидол в дозе 12 мг/сут а

a Данные от Velligan et al. (20).
* p < .03.

Результаты этих исследований позволяют предполагать, что когнитивные нарушения являются основой шизофренической болезни, и что они должны рассматриваться как еще одна область патологии, наряду с позитивными и негативными симптомами. В свете признания ведущей роли нейрокогнитивной функции в социальной адаптации, познавательная способность (cognition) все больше рассматривается в качестве важного показателя клинического исхода при оценке эффективности лечения больных шизофренией (7, 10).

К сожалению, традиционные антипсихотические средства, которые прежде всего блокируют D2 рецепторы, не оказывают благоприятного влияния на когнитивную функцию при шизофрениии (10, 11). Кроме того, экстрапирамидные расстройства (ЭПС), развивающиеся при приеме традиционных антипсихотических средств, значительно нарушают нейрокогнитивную функцию, особенно в тестах, требующих двигательную реакцию, быстроту и готовность к ответу (12). Более того, антихолинергические препараты, которыми обычно пользовались для лечения ЭПС, ухудшают познавательную способность, особенно функцию памяти (12). Таким образом, традиционные подходы к лечению могут ухудшить когнитивные нарушения, которыми характерна шизофрения.

Атипичные антипсихотические средства и когнитивная функция

В общем, атипичные антипсихотические средства характеризуются более благоприятным профилем побочных явлений, чем традиционные антипсихотические средства, в том, что они с гораздо более низкой вероятностью вызывают развитие ЭПС при их приеме в дозах, эффективных для лечения психотических симптомов (13). Однако, если необходимая доза приближается к верхнему уровню, атипичные антипсихотические средства начинают вести себя по-разному в смысле вероятности развития ЭПС (14, 15). Более того, низкие уровни ЭПС снижают или вообще снимают необходимость приема антихолинергических препаратов, таких как бензтропил. Таким образом, атипичные антипсихотические средства, при их применении в дозах, не вызывающих ЭПС, не вызывают когнитивных проблем, связанных с ЭПС и их лечением.

Все возрастающее количество свидетельств говорит о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельность, в смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики (7, 16, 17). Например, исследования пациентов, принимающих клозапин, показали, что эти пациенты показали лучшие результаты в тестах на время реакции, скорость речи и внимание, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики (16–18). Тем не менее, существуют некоторые свидетельства о том, что пациенты, принимающие клозапин, могут показывать худшие результаты в тестах на функцию памяти, чем пациенты, принимающие галоперидол (19), вероятно из-за антихолинергических свойств клозапина.

Сероквель и когнитивная функция

В последних многоцентровых клинических исследованиях эффективности мы исследовали нейрокогнитивные воздействия Сероквеля по сравнению с галоперидолом на 58-ми стабильных амбулаторных больных с диагнозом шизофрения (20). Подобно клозапину, Сероквель имеет более высокое сродство к 5-HT2 рецепторам, чем к D2 рецепторам. В отличие от клозапина, Сероквель имеет минимальные присущие ему антихолинергетические свойства (21).

Результаты этого исследования показали, что пациенты, принимавшие Сероквель в дозе 600 мг/сут, показали улучшение в большей степени, чем пациенты, принимавшие галоперидол в дозе 12 мг/сут, при измерении по общему уровню нейрокогнитивной функции за 6-тимесячный период. Общие баллы когнитивной функции с изменением во времени для пациентов в группе, принимавшей Сероквель, и в группе, принимавшей галоперидол, показаны на Рисунке 3. У этих 2-х групп после 6-ти месяцев лечения были обнаружены клинически значимые различия в когнитивных показателях по величине превосходящие 1 стандартное отклонение. В отношении индивидуальных нейрокогнитивных показателей нужно отметить, что пациенты группы, принимавшей Сероквель, показали значительное улучшение (р < .03) как в тестах на исполнительские функции (скорость речи), так и на устную память (пересказ параграфа) по сравнению с пациентами группы, принимавшей галоперидол. Различия в нейрокогнитивной функции между этими двумя группами не объяснялись только изменениями в симптомах или побочных явлениях или использованием антихолинергетических средств. Оказалось, что Сероквель оказывает прямое положительное воздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов.

Это исследование иллюстрирует важное место атипичных антипсихотических средств в лечении больных с когнитивными нарушениями. Кроме того, лечение этими новыми средствами увеличивает вероятность того, что нам удастся избежать или обратить вспять процесс когнитивных нарушений при шизофрении.

Улучшения в нейрокогнитивной функции с течением времени при приеме ка также проиллюстрированы в исследовании клинического случая, описанного Strip и сотрудниками (22) (приведено ниже). Этот случай описывает улучшение как в нейрокогнитивном, так и в социальном функционировании, что становится возможным при приеме атипичного антипсихотического средства. Эти новые препараты могут значительно улучшить социальную адаптированность и качество жизни у больных шизофренией.

Сероквель и улучшения когнитивной функции у больных шизофренией

Emmanuel Strip, M.D.

http://medi.ru

При анализе изменений личности и психических процессов, по данным беседы, наблюдения и патопсихологического исследования выделяются следующие характерные разновидности симптомов: нарушения мышления, нарушения речи, нарушения эмоций, нарушения личности, моторные расстройства. Рассмотрим их подробней.

Нарушения мышления включают:
• бред специфического содержания. Типичные бредовые идеи, высказываемые больными шизофренией, - это идеи преследования; контроля, который осуществляют над ними некие внешние силы; связи всех происходящих вокруг событий с жизнью больного; греха или насилия; болезни; нигилистические идеи; идеи грандиозности, собственного величия2. К. Ясперс приводит примеры эсхатологических (связанных с концом света) и одновременно грандиозных самоописаний жизненного мира больных шизофренией:
«В связи с моими представлениями о конце света у меня было бесчисленное множество видений. В одном видении я опускался на лифте в глубины Земли, и на этом пути я будто прошел в обратном направлении всю историю человечества. Покинув лифт, я оказался на огромном кладбище»; «Если Вы не найдете для меня замены, все пропадет», «Все часы мира чувствуют мой пульс», «Мои глаза и солнце - это одно и то же» (Ясперс, К Общая психопатология. С. 361).

При этом шизофренические миры не строятся по одному образцу. Скорее здоровый человек поймет больного шизофренией, чем один больной - другого. Об этом свидетельствует характерный пример из практики известного психиатра М. Ро-кича. В клинике, где он работал, в 1959 г. одновременно находились трое больных шизофренией, каждый из которых заявлял, что он Иисус Христос. Приведенная ниже цитата отражает дословную запись беседы их первой встречи друг с другом:
«Ну, я кое-что знаю из вашей психологии», - сказал Клайд, -«. и вашу католическую церковь в Северном Брэдли, и ваше образование, и всю эту муть. Я точно знаю, что эти парни делают. В мою пользу свидетельствует то, что я лишь делаю реальные вещи».
«На чем я остановился, когда меня прервали», - сказал Леон, - «это то, что случилось, когда был создан человек по образу и подобию Бога, еще до начала времен».
«И он просто является божественным творением, и это все», - сказал Джозеф. - «Человек был создан мной после того, как я создал мир - и ничего больше».
«Ты создал и Клайда также?» - спросил Рокич.
«Н-ну, его и многое другое», - рассмеялся Клайд (цит. по Bootzin, R. Abnormal psychology. P. 351).
Рокич ожидал ожесточенного спора по поводу того, кто настоящий Мессия, но приведенная выше запись свидетельствует об отсутствии даже нормального диалога.

Рокич поместил этих больных на соседние койки и дал им поручения, вынуждающие их находиться в одном помещении. Затем он наблюдал за больными в течение двух лет, чтобы посмотреть, как меняются их бредовые идеи от соседства друг с другом. Однако и после этого времени каждый из больных был убежден в том, что он является Христом;
• субъективное ощущение трансляции мыслей (больному кажется, что его мысли передаются другим людям), вкладывания в голову чужих мыслей, отнятия мыслей;
• искажение процесса обобщения, разноплановость и резонерство, а также нарушения критичности в мышлении. Особенно явно эти нарушения проявляются в задачах с «глухой инструкцией», с не определенным четко способом выполнения задания, о чем свидетельствует приведенный ниже пример.

Пример 2.29. Эксперимент Коэна
Коэн с соавторами предложили группе здоровых людей и группе больных шизофренией следующее задание. Им предъявлялись два окрашенных диска. Необходимо было описать диски таким образом, чтобы партнер испытуемого мог их опознать по словесной характеристике и предъявить экспериментатору. Когда диски сильно различались по цвету, никаких проблем не возникало. Когда диски различались незначительно - по оттенку, больные шизофренией начинали использовать странные признаки для их описания, например, «Макияж. Наложите его на лицо, и все парни будут бегать за вами». Для сравнения приводим описание здорового человека: «Один более красный». (Цит. по Bootzin, R. Abnormal psychology. P. 355).

Ассоциации больных своеобразны и хаотичны. По данным Ю.Ф. Полякова, В.П. Критской и др.1, в процессе решения интеллектуальных задач для больных шизофренией характерно увеличение количества несущественых и уменьшение количества практически значимых свойств предметов, используемых для нахождения ответа. Испытуемые предлагают, например, такие ответы: «часы и река похожи тем, что они блестят и имеют прозрачную поверхность, цикличные, в них есть камни»; «ботинок и карандаш похожи тем, что они заостренные и хранятся в коробке» и т.п. Причем в ходе исследования у больных шизофренией не было выявлено более выраженной в сравнении со здоровыми людьми способности к выделению латентных свойств предметов, если условия задачи жестко определялись. Скорее, как считают авторы, у больных шизофренией ослаблена детерминация познавательной деятельности социальными факторами, и это приводит к нарушению избирательности в мышлении.

Нарушение целенаправленности мышления приводит к потере его продуктивности, что составляет резкий контраст с наличием у больного нужных для выполнения задачи интеллектуальных способностей. Например, классификацию предметов такой больной проводит по несопоставимым признакам либо предлагает несколько вариантов, ни на одном из которых он не может остановиться (см. приложение 1).

Шизофреническое резонерство имеет своеобразный характер. Оно отличается малой эмоциональностью, склонностью к соскальзываниям на побочные темы, претенциозностью суждений, неадекватным выбором предмета разговора, многоречивостью и неуместным пафосом.

Если обобщить подход отечественной патопсихологии к объяснению шизофренических изменений мышления, то схему их возникновения можно представить следующим образом:
Механизм формирования нарушений мышления при шизофрении: Аутизм > Ослабление социальной направленности > Дефект мышления.

Искажение процесса обобщения, разноплановость и резонерство наблюдаются особенно отчетливо в картине шизофренических синдромов с преобладанием негативных психопатологических проявлений, причем вне острых психотических приступов.

Нарушения речи. Речь больных шизофренией характеризуется своеобразием словарного запаса, склонностью к использованию неологизмов, малым использованием выразительных средств <мимика, интонирование), в некоторых случаях - бессвязностью. Часто наблюдается склонность рифмовать высказывания. Ю.Ф. Поляков и его сотрудники исследовали процесс актуализации речевых связей на основе прошлого опыта у больных шизофренией. Задания были следующими:
• испытуемому назывался первый слог слова, он должен был завершить слово, чтобы получилось имя существительное, нарицательное;
• испытуемому предъявлялись на слух фразы с неясным окончанием (Человек закурил. он вернется через десять. ), которые также необходимо было завершить.

Было выявлено, что больные шизофренией, по сравнению со здоровыми людьми, характеризуются, во-первых, менее стандартными ответами, а во-вторых, тенденцией при подборе слов ориентироваться на звучание, а не на смысл незавершенного предложения.

Нарушения эмоций. Эмоциональная холодность является одним из наиболее заметных проявлений шизофрении. Больные выглядят отстраненными, безучастными, слабо реагируют даже на сильные эмоциогенные стимулы. При этом в связи с бредом у них могут наблюдаться сильные эмоции, содержание которых неадекватно ситуации. Для больных шизофренией может быть характерна и амбивалентность эмоций, т.е. наличие в сознании одновременно двух различных по знаку типов эмоционального отношения.

Нарушения личности. При шизофрении наблюдаются аутизм, потеря мотивами побудительной силы, нарушение критичности к своему состоянию и поведению, расстройства самосознания, формирование патологических мотивов.

Аутизм можно определить как недостаток социальной направленности, снижение способности к регуляции деятельности социальными мотивами, обусловленное снижением потребности в общении. Социальная направленность человека выражается в первую очередь в готовности к общению с другими, в поиске контактов, в ориентации на внешнюю оценку. Нарушения общения выявляются и в патопсихологическом обследовании больных шизофренией. Так, при классификации изображений человеческих лиц и ситуаций межличностного взаимодействия выявляется снижение ориентировки на социально значимые признаки, снижение дифференцированности восприятия социальных ситуаций. В одном из экспериментов больным предлагалось дать 12 личностных характеристик людей, различающих тех, кто им нравится и кто им не нравится. Некоторые больные не могли привести более двух характеристик .

Весьма характерным для шизофрении являются изменения мотивационно-потребностной сферы. Б.В. Зейгарник, опираясь на теорию деятельности, выделяет побудительную и смыслообразующую функцию мотивов, слияние которых позволяет сознательно регулировать деятельность. При шизофрении характерно превращение мотивов в «только знаемые», что приводит к значительному нарушению продуктивности деятельности, ее обеднению, неспособности регулировать ее в соответствии с изменившейся ситуацией. Постепенно сужается круг смысловых образований, то, что раньше волновало больного, утрачивает для него всякий смысл. В психиатрических классификациях это нарушение описывается как одна из разновидностей абулии, т.е. частичного или полного отсутствия желаний или побуждений. Приведем пример из собственной практики.

Пример 2.30. Нарушение регуляции деятельности у больной шизофренией
Больная обращается к психологу по телефону с просьбой рассказать, как можно оформить справку для направления в санаторий. Получив подробный ответ, благодарит и сообщает, что давно страдает язвой желудка, что нужно, наконец, позаботиться о своем здоровье и т.п. Через месяц она звонит снова - обсудить предстоящую поездку, посоветоваться о выборе конкретного санатория. Из беседы выясняется, что больная не только не оформила справку, но даже ни разу за прошедшее время не выходила из квартиры.

Как отмечают отечественные исследователи, мотивационная сфера больного неподвижна, новые события в жизни не приобретают личностного смысла. В то же время при наличии бреда и сверхценных идей у больных шизофренией можно наблюдать формирование патологических мотивов, отличающихся значительной силой и устойчивостью.

Моторные расстройства при шизофрении включают в себя прежде всего проявления кататонии. В состоянии ступора больные малоподвижны, не вступают в вербальный контакт, не реагируют на раздражители, не подчиняются просьбам окружающих, застывают в одной и той же позе и противятся попыткам изменить ее. Вместе с тем они могут переходить в состояние бурного моторного возбуждения, быстро передвигаться, бессвязно говорить или кричать, в некоторых случаях -пытаются причинять вред себе или нападать на окружающих.

При неблагоприятном течении шизофрения приводит к возникновению психологического дефекта с преобладанием негативных симптомов: аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности (странность и необычность поведения, снижение критичности при относительной сохранности формального интеллекта).

Можно выделить два основных типа шизофренического дефекта - парциальный и тотальный. Парциальный дефект характеризуется шизоидными изменениями психики, прежде всего в эмоциональной сфере, в виде холодности, нарушения жизненных контактов в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью к себе. Для больных характерны практическая неприспособленность, несостоятельность в работе и учебе. В то же время у них имеются обширные запасы знаний, односторонние увлечения. Уровень регуляции поведения в случае парциального дефекта остается высоким в тех видах деятельности, в которых роль социального фактора невелика.

Тотальный шизофренический дефект характеризуется наличием псевдоорганических изменений. У больных наблюдается дефицит активности и эмоциональной выразительности, бедность побуждений и интересов, ограниченность знаний, пассивность и вялость, аутизм и психическая незрелость. Все это приводит к значительному снижению продуктивности психической деятельности. Несмотря на различие между этими двумя разновидностями дефекта, что в обоих случаях у больного наблюдаются специфические для шизофрении нарушения мышления, например потеря избирательности, своеобразие ассоциаций и т.п. Это не шизофреническое слабоумие, а шизофреническое инакомыслие.

http://psyera.ru