Нередко горевание может быть отягощено обстоятельствами смерти усопшего, из-за которых процесс психологического восстановления близких может затянуться. К одним из таких отягощающих факторов становится уход из жизни близкого человека по своей воле, т.е. суицид.
На форуме мы оказываем помощь людям, пережившим такую утрату. Но закономерно возникает вопрос: как можно предотвратить суицидальное действие? Что мы можем сказать человеку, который на пути принятия этого страшного решения?
Во-первых, важно помнить: близкие и родственники вполне способны оказать «первую помощь» и им не стоит бездействовать .

Когда надо бить тревогу?

Очень важно доверять своей интуиции. Если вы чувствуете суицидальные наклонности в близком человеке, то не стоит в себе эту тревогу глушить, не стоит игнорировать предупреждающие знаки – «ключи».

На серьезную опасность суицида, может указать следующее:

- непосредственные заявления:"Я подумываю о самоубийстве" или "Было бы лучше умереть" или "Я не хочу больше жить".

- в речи появляются косвенные высказывания, например, "Вам не придется больше обо мне беспокоиться" или "Мне все надоело" или "Они пожалеют, когда я уйду", другими словами намек на смерть или шутки по этому поводу.

- многозначительное прощание с другими людьми.

- человек испытывает чувство вины, ощущение бесполезности и как результат, страдает низкой самооценкой.

- заявления о конкретном плане самоубийства, продуманном в деталях и у него/нее есть всё, что нужно для реализации этого плана.

- человек подготовился к смерти: отдал долги, раздарил дорогие ему вещи, составил завещание, распорядился имуществом, навестил друзей и родственников, написал предсмертную записку и т.д.

- настойчиво требует, чтобы его/ее оставили в покое, что вызывает раздражение со стороны близких людей.

- наблюдается нехватка жизненной активности вялость и апатия, неспособность сконцентрироваться и принимать решения, смятение.

- наблюдается стремление к самоизоляции от семьи и любимых людей, уходит от обычной социальной активности, наблюдается потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе.

- наблюдается стремление к рискованным действиям, например, безрассудное управление автомобилем.

- наблюдается рост употребления алкоголя или наркотиков.

- не соблюдаются правила личной гигиены и ухода за внешностью.

- у человека были суицидальные попытки в прошлом.

Ни в коем случае не надо давать ободряющих советов («Соберись», «возьми себя в руки»), поскольку человек в суицидальном состоянии не способен им последовать, его воля поражена унынием и отчаянием от чего он чувствует себя еще ничтожнее. Советы подобного рода наоборот могут подтолкнуть к суициду.

Есть фразы, из-за которых вы тут же можете потерять контакт с человеком, склонному к суициду, например, «Я бы на твоем месте…», «Все что Вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться». Эти фразы вызывают раздражение у суицидента, и возмущение от того, что для его проблемы предлагают слишком простые решения. Мы будто говорим человеку: «В твоей боли мы не будем разбираться, давай просто закроем на нее глаза», выражая свое равнодушие. А что может более неприятным для суицидента?

Бессмысленно делать провоцирующие заявления, «Я не верю, что ты это сделаешь», «так поступают только дураки», «ты всё равно никогда этого не совершишь». Подобные фразы только подтолкнут к суициду.

В беседе важно обозначать, что Вы не хотите его смерти, в частности, самоубийства.

Какую помощь можно оказать до обращения к специалисту?

Сохраняйте контакт с человеком. Постарайтесь узнать, есть ли у него конкретный план действий. Конкретный план - знак реальной опасности. Помогите человеку понять, что сильный стресс мешает объективно оценить ситуацию, а то чувство безнадежности, которое сейчас гнетет, не будет длиться вечно. Ненавязчиво посоветуйте найти альтернативные решения, важно показать человеку, что обычно выходов несколько. Часто потенциальный самоубийца «мониторит» свою жизнь, в поисках хотя бы одного неравнодушного к его жизни человека. Ему важно не только слышать о том, что он нужен на этом свете, любим и дорог, но и видеть реальные поступки. От близких здесь не требуется особого подвига, просто в кризисный период будьте рядом, даже просто физически. Найдите время приехать, прогуляйтесь вместе. Помогите найти ресурсы, которые могли бы помочь снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.

Выясните, проходит ли человек лечение у специалиста. Эта информация очень важна, ведь если больной депрессией начал принимать антидепрессанты, но не находится при этом в стационаре, окружающим следует быть очень внимательными: начало медикаментозной терапии может спровоцировать суицид, так как моторная заторможенность снимается, а витальная тоска остается. То есть, душевное состояние еще плохое, а силы для решительных действий появились.

Спрашивая человека о суицидальной настроенности, не бойтесь, что можете «внушить ему эту идею». Возможность такого внушения - это заблуждение. Обсуждайте без страха сам задуманный суицид. Сама возможность говорить о своих намерениях снижает тревогу потенциального самоубийцы. Будьте готовы как можно подробнее обсудить то, как именно человек хочет совершить суицид: способ, цели, что будет потом (похороны, реакция окружающих, завещание и прочее). Порой одного проигрывания ситуации в уме и ее проговаривания достаточно, чтобы остановиться. Выслушивая человека, следует аккуратно вносить коррективы в дезадаптивные установки: «всем будет лучше, если я умру» или наоборот «он(а) после этого будет мучиться всю жизнь». Важно спокойно, без запугивания вместе с суицидентом проследить последствия планируемого действия: пострадают его близкие; немало людей после попыток суицида остаются инвалидами или у них начинаются проблемы со здоровьем. Говорите о перспективах в жизни и о возможном будущем.

Обсуждайте причину задуманного суицида. Признавайте при этом чувства человека, дайте ему право на них. Не надо говорить «ты должен забыть, ведь прошло уже столько времени», «ты не имеешь права злиться», «ты обязан справиться с собой». Эти фразы-указания могу только оттолкнуть суицидента от вас, в связи с чем дальнейший диалог будет затруднен. Говоря о чувствах, постарайтесь показать человеку, что вы не просто его слышите, а внимательно слушаете: «я понимаю, что раз ты не хочешь жить, то тебе, наверное, очень плохо». Если не уверены, что понимаете его, то не притворяйтесь, а задавайте проясняющие вопросы: «мне кажется, что ты…», «я правильно понимаю, что…», «я это слышу как то, что ты…» и т.д.

Проявляйте элементарную человеческую заботу. покормите, сводите в кафе, предложите сделать что-то, что этот человек любит, пройдитесь по улице и т.д. Иногда минимального уменьшения дискомфорта, минимального смещения баланса в хорошую сторону достаточно, чтобы «выплыть». Не бойтесь делиться собственным опытом, собственными размышлениями. Задушевная беседа на равных всегда лучше, чем «чтение лекций», родительские монологи о том, что правильно, а что неправильно.

Очевидно, что сама по себе жизнь – эта та ценность, ради которой стоит жить. Но такое убеждение достаточно трудно сформировать, особенно у взрослого человека, страдающего унынием и депрессией. Лучший способ привить любовь к жизни – ваш собственный пример. Ваше позитивное мироощущение обязательно передастся ближнему и поможет ему справляться с неизбежно возникающими трудностями. И в заключение, если только есть возможность, помогите человеку получить профессиональную помощь. Надо помнить, что для предотвращения суицидального действия человеку требуется специализированная помощь: психотерапия или лекарственное лечение, за которыми следует обратиться к профессионалам.

Емельянова Татьяна Валерьевна,
кандидат биологических наук, психолог, супервизор, доцент кафедры педагогики и психологии детства САФУ,
г. Архангельск

http://smertinet.ru

Мама – дочери, которая убила себяМарина
Ты говорила: «Мама, ты самая лучшая в мире. И если тебя не станет – я умру тот же час. » И я верила тебе… А еще ты говорила после смерти своей знакомой: «Я никогда так не поступлю с тобой. Я люблю тебя!» И я верила тебе…
Читать дальше

История одного самоубийства глазами близких людейМарина
Прошел где-то час после моего возвращения домой, как мне позвонил отец. Я только услышала его голос, и мое сердце заколотилось. Я все поняла без слов. Отец выдавил еле слышно: «Мариша, Андрюши больше нет. Он повесился»…
Читать дальше

Как умереть некрасиво, или Последний привет любимымМихаил Хасьминский, кризисный психолог
Давайте задумаемся вместе над тем, сколько людей окажется связанным с этим шагом, сколько бед, горя, разочарований и слез принесет Ваш суицид тем, кто желал Вам добра. Только не говорите, что таких людей не было.
Читать дальше

Шрам на ЗемлеДмитрий Семеник
Врач приехала на вызов. Отравилась девушка. По словам матери, она сделала это из-за того, что ее не пригласили на выпускной бал. В подавляющем большинстве случаев отравленников удается спасти.
Читать дальше

Нет тебя, нет и меняМария
Сашка! Где ты теперь, счастье мое? Зачем так глупо оборвал все что было? Сашка! Как мне быть без тебя? Сашка… прошло больше полугода после того дня, а я все не могу поверить.
Читать дальше

Я – дочь самоубийцыОдна из тех
Это воспоминание всегда со мной. Его нельзя никуда деть, нельзя выбросить, нельзя уничтожить. Четырнадцать лет назад моя жизнь была разрушена, потому что. потому что мой отец покончил с собой. Он попал в долговую яму и не нашел другого выхода.
Читать дальше

Смерть папыЮлия, 17 лет
Человек-улыбка, человек-энциклопедия, кладезь афоризмов — это мой папа. Мой самый близкий человек. Из всей моей большой семьи мы двое порой были будто обособленны. Я — его маленькая копия. Только ему, и то с трудом, я могла рассказать, что у меня на душе.
Читать дальше

Мамино предательствоВиктория
Помню всё как в замедленном кино. Собираюсь с утра в школу, заходит мама и выдаёт нам с сестрой по две шоколадки (в 90-х сникерс и твикс были роскошью для нас). И просит её простить. За что? Она говорит, что нас оставляет, а сама уходит к бабушке с дедушкой. Во время приёма таблеток она стала чудноватенькая, начала иногда заговариваться, и я воспринимаю её слова как результат действия препарата. Она, слегка всплакнув, выходит из комнаты. Через минуту слышу шум и выбегаю: в коридоре стоит отец, уже одетый и собирается уходить на службу. Мать кричит, хватается за него, при этом вытряхивает остатки таблеток из пузырька в рот. Отходит от отца, запивает это всё водой и говорит всем нам: «Вы этот день потом всю жизнь помнить будете, сволочи».
Читать дальше

Потеря отцаЕкатерина, 18 лет
О том, что случилось, я узнала в числе последних. Все боялись за мою реакцию. А, надо сказать, она могла быть очень неадекватной, потому что в прошлом я довольно часто думала о самоубийстве. Я просто молчала. Мой мир внутри менялся. Было очень странно идти на похороны. Видеть папу в последний раз. То чувство, когда видишь родителя в гробу, нельзя как-то выразить.
Читать дальше

Мамина попытка самоубийстваАнастасия, 23 года
Я тогда ужасно испугалась. В общем каким-то образом все перестали орать друг на друга, но в воздухе повисло ужасное напряжение и страх. Я не знала, что будет дальше. Но меня ужасно напугало то, что мама начала прятаться в ванной и запираться. Отчётливо помню, как я замерла на кухне возле набора ножей на подставке и подумала: «А вдруг она что-нибудь сделает с собой!?»
Читать дальше

ЛавинаСпутница А.
Когда покажется, что в смерти Найдешь потерянный покой, Не торопись себя прославить Самоубийством, как протестом, Не перекладывай на близких Свою непрожитую боль!
Читать дальше

ПаутинаСвященник Александр Дьяченко
В П. за несколько последних лет удавилось с десяток человек. И ладно бы, если по пьянке, так ведь нет. Всё больше молодёжь погибает, вот, в конце того года двое десятиклассников на одном дереве зараз повисли.
Читать дальше

Меня спасла моя же совестьКатя, 13 лет
8 класс стал началом всех бед: подруга уехала в другой город, я полюбила одноклассника, увы — несчастливо. Более того — я была против Майдана. То есть, моё мнение не сходилось со мнением всей Украины. И когда меня об этом спрашивали. я отвечала — «Да, я против». Меня несколько раз переубеждали одноклассники — безрезультатно. Я уже не могла отказаться от своего мнения. А тут ещё стали вспоминаться сцены первых шести классов. И я подумала о суициде. Очень серьёзно. Я решила — давно пора, это надо было сделать ещё в пятом классе, я даже удивилась — как это я раньше не додумалась?
Читать дальше

http://www.pobedish.ru

Суицидальное поведение включает в себя три варианта: завершенное самоубийство, суицидальную попытку и суицидальное действие.

Мысли и планирование суицида относят к суицидальной идеации.

Завершенное самоубийство - суицидальный акт, завершившийся смертью. Суицидальная попытка - это акт, направленный на самоубийство, но не завершившийся смертью по различным причинам. Часто суицидальные попытки отличаются амбивалентностью - желание умереть сочетается с криком о помощи. Суицидальное действие - это попытка предпринять некое действие с низкой вероятностью летального исхода (нанесение неглубоких ран на запястьях, передозировка витаминами и тд). Суицидальное действие и суицидальная идеация зачастую отражают просьбу о помощи, а не реальное желание умереть.Тем не менее эти состояния нельзя недооценивать.

Эпидемиология суицидального поведения

Статистика суицидального поведения не учитывает истинную причину таких случаев, т. к. основывается только на свидетельствах о смерти и материалах уголовных дел. Во всех возрастных группах соотношение самоубийц мужского и женского пола составляет 4:1.

Каждый год больше 700 000 людей предпринимают суицидальные попытки. На каждый летальный исход приходится около 25 суицидальных попыток. Тем не менее только 3.5 - 12.5% людей с подобными попытками в конце концов кончают жизнь самоубийством, т. к. многие люди предпринимают неоднократные попытки самоубийства. Около 20-30% людей повторяют суицидальную попытку в течение 1 года.

Уровень самоубийств значительно выше среди одиноких людей, чем среди семейных. Среди последователей некоторых религиозных конфессий частота самоубийств значительно ниже (в частности, среди католиков).

Групповое самоубийство, будь то большой компанией или только вдвоем, представляет собой крайнюю форму идентификации личности с другими людьми.

Посмертную записку оставляет примерно каждый шестой самоубийца. Содержание записки может указывать на психическое расстройство, которое стало причиной суицидального акта.

Причины суицидального поведения

Суицидальное поведение, как правило, является результатом взаимодействия нескольких факторов. Курабельный фактор - депрессия.

К другим факторам можно отнести следующие:

  • Социальные факторы.
  • Расстройства личности.
  • Психическая травма в детстве.
  • Серьезные соматические нарушения.
  • Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
  • Серьезные психические нарушения.

Некоторые социальные факторы (неприятности, утрата близкого человека) и расстройства личности (импульсивность, агрессия) тесно связаны с суицидом. Психическая травма в детстве (неблагоприятная обстановка в семье, развод и смерть родителей, насилие в семье) очень часто наблюдается у людей, предпринявших суицидальный акт. Самоубийство - это заключительный этап членовредительского поведения: алкоголизм, опасное вождение, насильственные антиобщественные действия. Зачастую достаточно одного фактора для провокации суицида. Серьезные соматические нарушения, особенно хронические и болезненные, встречаются примерно у 20% самоубийц пожилого возраста.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками растормаживает психику, повышает импульсивность, ухудшает настроение, что может привести к суицидальным действиям. Около 30% людей, предпринявших суицидальную попытку, употребляли алкоголь перед попыткой. Алкоголики более подвержены суициду, даже в межзапойный период.

Способ самоубийства может быть весьма странным и жестоким.

В некоторых случаях агрессию по отношению к другим можно расценивать как проявление суицидального поведения. В редких случаях бывшие любовники или разведенные супруги причастны к убийствам с последующим самоубийством: человек убивает другого человека, затем кончает жизнь самоубийством.

Методы суицидальной попытки

Выбор метода определяется многими факторами, в т. ч. культурными традициями, серьезностью намерений и т. д. Некоторые способы практически не оставляют шансы на выживание, в то время как другие (например, прием лекарств) могут позволить спасти жизнь человека. Однако выбор менее травматичного способа самоубийства не всегда подразумевает несерьезность цели.

Необычные способы самоубийства предполагают наличие психоза. Наиболее частый способ реализации суицидальной попытки - употребление медикаментов. Насильственные методы, такие как стрельба или повешение, достаточно редко выбираются в качестве попыток самоубийства. Такие способы, как экстремальное вождение, могут повлечь смерть третьих лиц. Самоубийство с помощью полиции - достаточно редкая форма самоубийства: человек совершает провокационные действия (например, размахивает оружием) и заставляет сотрудников правоохранительных органов открывать огонь на поражение.

Среди случаев завершенных самоубийств огнестрельное оружие чаще используется мужчинами (74%), чем женщинами (31%). Далее следуют повешение среди мужчин и прием медикаментов среди женщин.

Тактика ведения больных с суицидальной акцентуацией

Если врач усмотрел у пациента склонность к самоубийству, необходимо в обязательном порядке информировать уполномоченные органы. Таких больных не следует оставлять одних без присмотра. Они подлежат транспортировке в лечебное учреждение (в психиатрическую клинику) в сопровождении персонала (либо санитаров, либо полицейских), но ни в коем случае не в сопровождении членов семьи или друзей.

Любой суицидальный акт, независимо оттого, это действие или попытка, требует самого пристального внимания врача. Травмы, нанесенные пациентом самому себе, требуют пристального внимания и адекватного лечения. При подтверждении факта передозировки потенциально смертельного препарата необходимо немедленно предпринять все меры по снижению экспозиции препарата, стимуляции его выведения, необходимо назначить соответствующий антидот и провести поддерживающую терапию (см. Отравления).

Первоначальный осмотр должен быть сделан врачом, имеющим достаточный опыт и квалификацию в оценке и лечении суицидального поведения. Тем не менее каждый больной с таким нарушением нуждается в скорейшем психиатрическом обследовании. Необходимо решить вопрос о режиме содержания пациента и способе лечения(добровольное или принудительное). Больные с психотическими расстройствами, делирием или эпилепсией, тяжелой формой депрессии и с некупированным психологическим кризисом подлежат госпитализации в психиатрическую клинику.

После суицидальной попытки больные могут отрицать любые проблемы, т. к. депрессия, спровоцировавшая суицидальный акт, может чередоваться с эпизодами повышенного настроения. В любом случае, пока не решена основная проблема, риск повторной попытки самоубийства достаточно высок.

Психиатрическая оценка помогает выявить личностные проблемы, которые привели к такой попытке, и назначить адекватное лечение. Лечебная тактика состоит в следующем:

  • Установление контакта с больным.
  • Понимание причин суицидальной попытки, выяснение обстоятельств до попытки и во время реализации суицидальной попытки.
  • Осознание трудностей и личностных проблем больного.
  • Понимание межличностных и семейных взаимосвязей больного, которые могут привести к суицидальной попытке.
  • Полноценная оценка психического состояния больного, с особым акцентом на следующие факторы: депрессия, тревожность, ажитация, панические атаки, инсомния, прочие психические расстройства, употребление алкоголя и т.д. (многие из этих проблем требуют специфического лечения).
  • Опрос членов семьи и друзей.
  • Консультация с участковым терапевтом больного (семейным врачом).

Профилактика суицидального поведения

Профилактика требует выявления пациентов с высоким риском суицида.

Хотя некоторые попытки и случаи завершенного самоубийства зачастую неожиданны для близких родственников и окружающих, обычно этому действию предшествуют недвусмысленные признаки. Часто они вполне явно говорят о намерениях человека, например, когда он внезапно пишет или изменяет свое завещание. Тем не менее иногда такие признаки носят туманный характер, когда человек высказывает замечания по поводу отсутствия смысла в жизни и т.д.

В среднем в практике врача первичного звена каждый год встречаются около шести пациентов с потенциально суицидальным поведением. Около 77% самоубийц выявляются врачами в течение 1 года, а около 32% из них состояли на учете психиатра в течение года до самоубийства. Известно, что серьезные и болезненные соматические расстройства, наркомания и психические заболевания (в частности, депрессия) являются фактором, предрасполагающим к самоубийству.

Каждому больному с депрессией необходимо задавать вопросы о суициде. Страх того, что такие вопросы могут спровоцировать суицидальную идеацию у больных, совершенно не обоснован. Полноценный опрос больного помогает врачу получить более четкое представление о глубине депрессии, настраивает больного на конструктивный диалог и говорит о заинтересованности врача в своем пациенте.

Даже люди, открыто угрожающие неизбежным самоубийством (например, те, кто заявляет о том, что они собираются принять смертельную дозу лекарства или спрыгнуть с крыши), сохраняют желание жить. Врач или другое лицо, к которому такой человек обращается за помощью, должен всеми усилиями поддерживать желание жить. Экстренная психологическая помощь для людей с суицидальными наклонностями включает в себя следующее:

  • Установление доверительных, открытых отношений с человеком.
  • Постоянное обращение к его личности.
  • Помощь в выявлении проблемы, которая привела к такому кризису.
  • Предложение конструктивного варианта решения проблемы.
  • Поддержка человека в принятии решения.
  • Напоминание человеку о том, что его семья и друзья заботятся о нем и хотят помочь.

Лечение депрессии и риска суицида. У больных депрессией значительно повышается риск самоубийства. Таких больных следует тщательно наблюдать на предмет своевременного выявления суицидального поведения и идеации. Риск суицида может повышаться на начальных этапах лечения депрессии. Вначале курса приема антидепрессантов или после повышения дозы некоторые пациенты испытывают возбуждение, тревогу, депрессию, что может повысить склонность к суициду. В последнее время подростковая суицидальность повысилась на 14%. Таким образом, изменение методов медикаментозного лечения депрессии привело не к уменьшению, а скорее к увеличению случаев самоубийств. Все эти данные позволяют предположить, что наилучшим подходом является поощрение лечения, но с соблюдением мер предосторожности (назначение антидепрессантов в сублетальных дозах с четкими предупреждениями пациентов и членов их семей о возможности ухудшения симптомов или развития суицидальных мыслей).

Последствия суицида

Любой суицидальный акт оказывает огромный эмоциональный след у всех вовлеченных лиц. Врач, члены семьи и друзья могут испытывать чувство вины, стыда и угрызений совести по поводу неудавшегося предотвращения самоубийства, а также чувства гнева по отношению к умершему человеку. Врач должен оказывать посильную помощь членам семьи и друзьям покойного с тем, чтобы справиться с чувством вины и горем.

Эвтаназия

Эвтаназия - это содействие в самоубийстве, которое оказывает врач или любой другой работник здравоохранения человеку, желающему покончить жизнь самоубийством. Эта помощь может выражаться в информировании человека о смертельных дозах препаратов, о методах безболезненных способов покончить с собой или в непосредственном введении смертельной дозы препарата.

Эвтаназия остается спорным вопросом и является незаконным в большинстве штатов США. Тем не менее пациенты с болезненным, изнурительным и неизлечимым заболеванием могут обсуждать этот вопрос с врачом. Эвтаназия ставит сложные этические вопросы перед врачом, и не каждый врач способен принять правильное решение.

Острая суицидальное состояние

Суицид обычно является выражением неразрешимого сужения возможностей выбора, что вызвано объективно или субъективно пережитым горем и/или имеющимися или угрожающими физическими или психическими воздействиями и ограничением качества/концепции жизни.

Симптомы и признаки

Распространенные этапы суицидальности:

  1. Пассивное желание смерти
  2. Неконкретные суицидальные мысли
  3. Конкретный план суицида
  4. Подготовка к прощанию
  5. Суицидальное действие.

Лечение

В острой фазе необходимо выиграть время для проведения оптимальной терапии, всегда следует стремиться к психиатрическому лечению.

  • При острой суицидальности с ажитацией и внутренним беспокойством целесообразны седативные мероприятия (например, лоразепам 2-4 мг в день)
  • Проводить лечение травм
  • Компенсировать лабораторные отклонения
  • В случае предполагаемой интоксикации наркотиками дать антидот.

Основные способы предупреждения суицида:

  • Установить контакт (время, помещение, проявить признание и понимание особой ситуации); терпеливая, сочувственная, прямая беседа: на каком этапе суицидальности находится пациент (см. выше раздел «Клиника»)? Начиная с 3-го этапа, стационарное лечение. Разработать альтернативное решение проблемы. Привлечь родственников (если они не являются провоцирующим фактором).
    Не уменьшать значение ситуации, не вести поверхностных ободряющих бесед. Не допускать провокаций и агрессивного поведения.
  • Диагностика: расспросить о вынужденности действия; имеется ли психическое расстройство/кризис, провоцирующий фактор.
  • Ранняя помощь: амбулаторная, стационарная, планирование терапии.

http://www.sweli.ru