КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Операция относится к вмешательствам заключительного диагностического этапа, выполняется в целях уточнения гистологической структуры опухоли, определения уровня ее инвазии в подлежащую строму и стадирования опухолевого процесса. В качестве самостоятельного хирургического пособия конизация шейки матки включена в стандарты лечения при тяжелой дисплазии и карциноме in situ. Операцию осуществляют через влагалище. В настоящее время этот подход реализован с применением лазерной, ультразвуковой, электро- и радиохирургической техники. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки или ограничения в использовании.

ВЫСОКАЯ КОНУСОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Операция относится к органосохраняющим и подразумевает удаление всей влагалищной порции шейки матки, включая 2/3 протяженности цевикального канала. Это связано с крайне редким поражением верхней трети цервикального канала и области внутреннего зева, в то же время сохранение его является физиологически необходимым, особенно для осуществления репродуктивной функции. Данная операция не требует использования специальной дорогостоящей аппаратуры и осуществляется через влагалище.

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (с придатками).

Данное оперативное вмешательство подразумевает удаление тела и шейки матки. Операция относится к полостным и выполняется из лапаротомного доступа или лапароскопически при раке шейки матки и раке тела матки начальных стадий (TisNoMo – TIaNoMo).

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ

Операция широко применяется у больных раком матки T1bNxM0 стадии с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли соответствующей G1-G2. У пациенток с низкодифференцированными (G3) и светлоклеточными вариантами рака тела матки данное хирургическое вмешательство показано даже при T1aNхM0 стадии заболевания. Данное оперативное вмешательство может быть выполнено как из лапаротомного доступа так и лапароскопически.

РАСШИРЕННАЯ ЭКТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ (операция Вертгейма)

Оперативное вмешательство применяется как самостоятельный метод лечения у больных высокодифференцированным (G1) плоскоклеточным раком шейки матки IB стадии (TlbNOMO) с глубиной инвазии опухоли не более 1 см.

В качестве хирургического компонента комбинированного лечения расширенная экстирпация матки с придатками выполняется при раке шейки матки T1b1—2N0—1М0 и при раке тела матки T2N0—1М0, а у пациенток с низкодифференцированной (G3) или светло-клеточной формами рака эндометрия — даже при IВ (TlNbOMO) стадии заболевания.

Кроме этого, операция Вертгейма может быть предпринята при стойких осложнениях (лейкопения, цистит, ректит, кровотечение), возникающих в результате проведения сочетанной лучевой терапии у больных IB и II стадиями рака шейки матки, не позволяющих закончить лечение в оптимальном режиме, и при рецидивах заболевания после лучевой терапии рака шейки и тела матки, при условии технической возможности выполнения хирургического вмешательства.

Суть операции заключается в удалении матки с придатками, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных, обтураторных и крестцовых лимфатических узлов

Противопоказаниями к выполнению расширенной экстирпации матки являются:

  1. распространение опухолевой инфильтрации до стенок таза;
  2. прорастание смежных органов или крупных сосудов;
  3. тяжелые сопутствующие заболевания;
  4. ожирение III—IV степени;
  5. пожилой возраст, когда наиболее целесообразно лучевое лечение.

Данное оперативное вмешательство может быть выполнено как из лапаротомного доступа так и лапароскопически.

РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ТРАНСПОЗИЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ

Отличительной особенностью расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников является сохранение придатков матки (яичника и маточной трубы) и их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронкотазовой связке. В результате транспозиции яичники перемещаются на питающей ножке в верхний этаж брюшной полости. Этим достигается их выведение из зоны предстоящего облучения и предотвращение лучевой кастрации.

РАДИКАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ

Радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и околовлагалищной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних), обтураторных и крестцовых лимфатических узлов. Выполняется при раке шейки матки TIa1- TIb1NoMo стадий. Используемый хирургический доступ – лапаротомия.

Отличие РАТ от расширенной экстирпации матки с придатками состоит в том, что при РАТ сохраняются тело матки, яичники и маточные трубы с целью последующей реализации репродуктивной функции. В то же время, радикальная абдоминальная трахелэктомия имеет целый ряд существенных особенностей, обусловленных необходимостью сохранения сосудистой архитектоники матки и реконструктивным компонентом, в значительной степени повышающих техническую сложность оперативного вмешательства.

Основные проблемы после выполнения РАТ – это снижение вероятности самостоятельного наступления беременности в связи с ожидаемым развитием спаечного процесса в брюшной полости, выраженность которого обусловлена индивидуальными особенностями каждой конкретной пациентки и повышением риска преждевременных родов во втором триместре беременности причиной которого является отсутствие шейки матки.

РАДИКАЛЬНАЯ ВАГИНАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ

Радикальная вагинальная трахелэктомия (РВТ) — новый хирургический метод, позволяющий сохранить матку с придатками и, следовательно, репродуктивную функцию при лечении пациенток с начальными формами инвазивного рака шейки матки (TIa1- TIb1NoMo).

Для выполнения этой операции применяется комбинированный доступ, т.е. удаление лимфатических узлов таза выполняется лапароскопически, а шейка матки с окружающими ее тканями удаляется через влагалище с последующим подшиванием стенок влагалища к матке и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений.

Так же как и при РАТ основной акушерской проблемой является повышение риска преждевременных родов во втором триместре беременности. Основные преимущества РВТ – это высокие показатели самостоятельного наступления беременности и лучшие косметические результаты (отсутствие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке).

Онкологические результаты РАТ и РВТ сопоставимы с расширенной экстирпацией матки в аналогичных стадиях опухолевого процесса, риск рецидива не превышает 5%.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

Хирургический метод как самостоятельный вид лечения при злокачественных опухолях яичников применяется только у больных с начальными стадиями заболевания. В остальных случаях оперативное вмешательство является основным компонентом комбинированного лечения и используется в сочетании с лекарственной реже лучевой терапией, при этом последовательность выполнения хирургического этапа зависит от характера опухолевого процесса, его распространенности, уровней серологических опухолевых маркеров, гистологической формы неоплазии, а также общего состояния больной к началу лечения.

Односторонняя аднексэктомия с резекцией контрлатерального яичника и большого сальника

Выполняется у больных с IA стадией заболевания (Т1аN0М0): при пограничных опухолях, серозной и муцинозной высокодифференцированных цистаденокарциномах, стромально-клеточных новообразованиях, «чистой» дисгерминоме, – при условии отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (прорастание, разрыв капсулы опухоли, беременность) и размерах образования яичника не более 10 см в диаметре. Обяза­тельным этапом операции является клиновидная резекция противоположной гонады, выполняемая с целью исключения ее опухолевого поражения.

Двусторонняя аднексэктомия с резекцией большого сальника

Вы­полняется при IВ,С — IV стадии (Т1-4N1М1) опухолевого процесса, когда по каким-либо причинам экстирпация матки представляется нецелесообразной или невозможной.

Экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника

Является операцией выбора при всех стадиях рака яичников, в том числе и у больных IА стадией при наличии отягощающих факторов. Нередко опера­ция носит характер паллиативного вмешательства, так как в брюшной полости остаются неудалимые опухолевые очаги, а в малом тазу создаются благоприятные условия для имплантации опухолевых клеток.

Резекция большого сальника

Обычно производится при всех видах оперативных вмешательств по поводу пограничных и злокачественных опухолей яичников в связи с частым метастатическим поражением этого органа. Трудности возникают при тотальном опухолевом изменении большого сальника и массивных сращениях последнего с петлями тонкого кишечника. В этих ситуациях возможно ограничить объем операции частичной оментэктомией в связи с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.

Особенно актуальной представляется проблема резекции большого сальника при повторных хирургических вмешательствах у больных злокачественными опухолями яичников начальных стадий, перенесших нерадикальную операцию. В этих случаях, с целью снижения травматичности повторной операции и сокращения сроков реабилитации больных, резекция сальника может быть выполнена лапароскопическим доступом.

Выполняется при наличии диссеминации по брюшине малого таза. Удаление участков пораженной брюшины латеральных каналов вплоть до нижней поверхности диафрагмы может быть рекомендовано при отсутствии остаточной диссеминации по висцеральной брюшине.

Показана у больных с наличием метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов (обтураторных, подвздошных, поясничных).

Показаны при прорастании опухоли в смежные органы и при наличии единичных метастазов в печени. Выполнение комбинированных вмешательств целесообразно при оставлении в брюшной полости только единичных диссеминатов. При этом общее состояние больной должно позволить через 2-3 недели после операции начать проведение адъювантной полихимиотерапии, как обязательного компонента лечения злокачественных опухолей яичников.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При раке наружных половых органов и предшествующих раку заболеваниях применяют следующие операции — гемивульвэктомию и вульвэктомию, на регионарных зонах — пахово-бедренную лимфаденэктомию (операция Дюкена), при наличии показаний, дополненную тазовой лимфодиссекцией.

Гемивульвэктомия в большинстве случаев является самостоятельным лечебным пособием. Показаниями к ее выполнению служат ограниченные половой губой гиперкератоз, прогрессирующая лейкоплакия, рак наружных половых органов in situ (Tis стадия 0).

Вульвэктомия в качестве самостоятельного хирургического пособия выполняется довольно редко: при размере опухоли менее 2 см и глубине инвазии не превышающей 1мм (Т1aNoMo). Чаще всего эта операция представляет собой один из этапов комбинированного лечения рака вульвы у соматически отягощенных больных или является частью расширенного оперативного вмешательства, сопровождающегося лимфаденэктомией. При раке наружных половых органов I и II стадии (T1N0M0, T2N0M0) операция имеет радикальный характер, так как обеспечивает удаление опухоли наружных половых органов в пределах здоровых тканей. При III стадии (T3N0—1М0) опухолевого процесса вульвэктомию выполняют как вынужденную операцию, поскольку в связи с большими размерами опухоли и анатомическими особенностями наружных половых органов не всегда можно осуществить полное удаление новообразования.

При вовлечении в процесс влагалища, уретры или ануса выполняется резекция этих анатомических структур.

Расширенная вульвэктомия с пластикой

Радикальное лечение рака вульвы сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и соответственно длительными сроками госпитализации. Формирующиеся в результате расширенных операций обширные раневые дефекты сложно или в ряде случаев невозможно закрыть простым сшиванием краев раны. Возникает натяжение тканей, приводящее к нарушению их кровоснабжения, что в свою очередь ведет к нагноению и диастазу с длительным вторичным заживлением, следствием которого является грубое рубцевание и развитие отсроченных осложнений. Избежать большинства последствий подобного рода можно путем реконструкции наружных половых органов. Для закрытия раны в области вульвы используются кожно-фасциальные лоскуты с задних поверхностей бедер и передней брюшной стенки.

Пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена)

Пахово-бедренная лимфаденэктомия выполняется при комбинированном лечении рака вульвы. Показания к операции Дюкена: рак наружных половых органов Iб стадии (T1бN0M0), при локализации опухоли в области клитора, II—III стадии (T2N0—1М0, T3N0M0). В этих случаях операция является радикальным вмешательством, а в остальных носит паллиативный характер.

Данное оперативное пособие выполняется при доказанном метастатическом поражении лимфатических узлов пахово-бедренной области, а так же вовлечении клитора.

Экстирпация матки это операция при которой удаляется весь орган вместе с шейкой. К показаниям для проведения данного вида вмешательства относятся:

  • длительная меноррагия
  • сопутствующее выпадение половых органов
  • синдром тазовых болей
  • подозрение на злокачественность процесса при быстром росте опухоли
  • множественные миомы
  • рецидивирующий полипоз слизистой оболочки
  • эндометриоз тела матки
  • кисты яичников
  • возраст пациентки, близкий к климактерическому.

Вариант экстирпации матки с использованием лапаротомического метода показан в тех ситуациях, когда необходим широкий обзор и возможность свободного осуществления радикального вмешательства при значительно увеличенных размерах органа, наличии сопутствующей патологии придатков матки, распространённого эндометриоза. Недостатками при этом являются значительная интраоперационная кровопотеря, более выраженный болевой синдром при заживлении раны на передней брюшной стенке, удлинение и утяжеление восстановительного периода.

Использование лапароскопической методики позволяет свести к минимуму риск развития вероятных осложнений после операции и уменьшить сроки реабилитации. Значительно сокращается время пребывания в стационаре и пациентка получает возможность намного раньше вернуться к своему привычному образу жизни. В данном случае в отдалённом периоде времени достаточно редко отмечается развитие спаек. Такая операция требует от врача высокой квалификации и специальной подготовки. Иногда, в случае выраженной кровопотери или множественной миомы, возникает необходимость перехода к лапаротомии. К тяжёлым, но довольно редким осложнениям лапароскопии относятся повреждения кишечника, мочевыделительных органов и ранения ретроперитонеально расположенных магистральных сосудов.

Влагалищная экстирпация матки показана при субмукозных рождающихся миомах, сопутствующих опущении и выпадении внутренних половых органов, выраженном ожирении брюшной стенки. Этот метод может быть применён у женщин старческого возраста, у ослабленных и истощённых больных с миомой, объём которой не превышает размера головки новорожденного. Данное вмешательство не проводится в ситуациях, когда в анамнезе имеется чревосечение с выраженным спаечным процессом или выявлена сочетанная патология, обусловливающая необходимость ревизии брюшной полости. Возможные интраоперационные осложнения: ранение прилежащего отдела кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, формирование гематом, ускользание сосудов.

Экстирпация матки это довольно тяжёлое, как в физиологическом, так и в психологическом плане инвалидизирующее вмешательство, полностью лишающее женщину менструальной и репродуктивной функций. Положительным моментом при этом является полное исключение рецидива миомы. 

 

Тотальная гистерэктомия (extirpatio uteri s. Hysterectomia tota-lisper abdomen) — это полное удаление матки с шейкой.

Типичная экстирпация матки без придатков (extirpatio uteri sine adnexis per abdomen). Перед экстирпацией матки без придатков производится тщательная санация влагалища и шейки матки. Накануне операции во влагалище вводится марлевый тампон, выводится моча катетером, который может оставляться в пузыре на период операции.

Техника выполнения. Лапаротомия выполняется, как и при ампутации матки. Матка фиксируется щипцами Мюзо и выводится из брюшной полости через рану.

Впереди вводится зеркало, а брюшная полость отгораживается салфетками. Между зажимами рассекаются и лигируются круглые связки матки.

Между их культями рассекается передний листок брюшины в области передней пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путем спускается книзу. Поочередно с обеих сторон между зажимами рассекаются маточные концы труб и собственные связки яичников, зажимы заменяются лигатурами. Рассекается брюшина в области задних листков широких связок и в горизонтальном направлении по задней поверхности матки над крестцово-маточными связками.

Придатки с обеих сторон спускаются книзу и обнажаются боковые поверхности матки с сосудистыми пучками. Дополнительно тщательно низводится мочевой пузырь до переднего свода влагалища (ниже влагалищной части шейки матки).

Обнажаются, клеммируются, рассекаются и лигируются сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева. При этом матка отводится в противоположную от перевязки сосудов сторону. Выделенная маточная артерия захватывается ближе к ребру шейки матки (не захватывая ее тканей) там, где она делится на восходящую и нисходящую ветви. Вместе с артерией захватываются и сопутствующие ей вены, причем основной зажим накладывается в перпендикулярном к матке направлении, а второй сверху, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей.

Таким образом, клемма и контрклемма лежат под углом друг к другу. Возможна перевязка отдельно восходящей и нисходящей ветвей, что предохраняет (при небольшом опыте особенно!) от повреждения мочеточника, перекрещивающегося с маточной артерией на уровне внутреннего зева.

Далее матка отделяется от крестцово-маточ-ных связок. Это возможно производить внебрюшинно, если специальным приемом удается отделить задний листок брюшины, или вместе с брюшиной, покрывающей эти связки. Важно, чтобы зажимы накладывались в перпендикулярном к ним направлении, т.е. ближе к горизонтальному положению. После отсечения крест-цово-маточных связок зажимы заменяются лигатурами. Контрклеммы не накладываются, так как выраженного кровотечения из культей на матке не бывает.

Далее шейка матки выделяется из парацервикальной клетчатки. Для этого непосредственно у шейки с боков накладываются зажимы, которые после рассечения тканей заменяются на лигатуры.

Это предупреждает возможное кровотечение из вагинальных веточек маточных артерий, которые могли сохраниться после первичного лигирования маточных сосудов. Впереди и с боков шейки между зажимами рассекаются кардинальные связки, зажимы заменяются лигатурами.

Перед вскрытием сводов целесообразно уточнить, достаточно ли спущен мочевой пузырь (ниже влагалищной части шейки матки), для чего приподнимается зажимом листок брюшины у пузыря, который при этом хорошо просматривается. Выделена ли шейка матки полностью (до влагалищных сводов), можно уточнить ее пальпацией. Шейка при этом четко определяется через окружающие ее ткани.

Убедившись, что шейка выделена, можно вскрывать влагалищный свод. Чаще вскрывается передний свод. Для обнажения его матка поднимается кверху, а пузырь отодвигается книзу. Свод захватывается щипцами Мюзо (или пулевыми) и ножницами в перпендикулярном направлении вскрывается. Через отверстие во влагалище вводится марлевая полоска, смоченная спиртом.

Тампон, поставленный во влагалище перед операцией, перед вскрытием свода извлекается. Далее через отверстие в своде на стенку влагалища накладываются длинные зажимы, над которыми небольшими порциями производится отсечение матки от влагалища в области его сводов. Через отверстие в переднем своде пулевыми щипцами возможно захватить влагалищную часть шейки матки и несколько повернуть ее к отверстию и кверху, что может облегчить рассечение стенок влагалища.

Хотя чаще производится вскрытие переднего свода влагалища, не исключается возможность вскрытия заднего или боковых сводов.

Ушивание влагалища удобнее производить путем наложения вначале боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, затем двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры сразу же обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху.

Производят контроль на гемостаз поочередным осмотром всех участков операционного поля, приподнимая при этом культи влагалища, круглых связок и придатков матки за лигатуры, передний и задний листки брюшины — за зажим.

Возможно ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами.

Перитонизация выполняется отдельными швами посредине и кисетными по краям культи влагалища таким образом, чтобы в процессе ее культя влагалища была фиксирована к культям круглых, крестцово-маточных связок и придатков матки. Производятся туалет и ревизия органов брюшной полости. Ушивание брюшной стенки производится послойно. Накладывается повязка. Моча выводится катетером. Выполняется экстубация. В конце операции удаляется марлевая полоска из влагалища. Проводится его санкция.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия нижним срединным (или поперечным по Пфан-ненштилю) разрезом.

Обнаружено. матка с миоматозными узлами увеличена до 12—13 недель беременности, придатки без особенностей. Произведена экстирпация матки типично. Клем-мированы, рассечены и лигированы круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников.
Брюшина рассечена спереди между круглыми связками в области пузырно-маточной связки, сзади — на уровне внутреннего зева (крестцово-маточных связок). Мочевой пузырь спущен книзу.

Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, затем крестцово-маточные связки. Шейка выделена из парацервикальной клетчатки, мочевой пузырь спущен до влагалищного свода. Рассечены между зажимами и лигированы кардинальные связки. Вскрыт передний свод влагалища, в него заведена марлевая полоска со спиртом. Матка отсечена на уровне влагалищных сводов. Культя влагалища ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз.

Перитонизация с фиксацией культи влагалища и связок. Туалет. Ревизия органов брюшной полости.

Послойное ушивание брюшной стенки. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл. Экстубация. Макропрепарат (описание).

Экетирпациямтпки с придатками (extirpatio uteri cum ad-nexis seu Hysterectomia totalis per abdomen) в настоящее время стала применяться чаще, чем ампутация. Это в большей степени определяется онкологической настороженностью.

Техника выполнения. Лапаротомия, рассечение круглых связок, переднего листка брюшины и низведение мочевого пузыря производятся, как и при экстирпации матки без придатков.

Приподнимаются придатки матки и под ними зажимами в горизонтальном направлении клеммируется, рассекается и лиги-руется воронко-тазовая связка (рис. 61,1) с одной или поочередно с обеих сторон. Зажим накладывается в параллельном направлении осторожно, чтобы не повредить мочеточник, который ниже вдоль заднего листка широкой связки вступает в малый таз. После рассечения и перевязки воронко-тазовой связки продолжается разрез заднего листка широкой связки (передний рассечен до места прикрепления круглой связки) до угла матки, параллельно собственной связке яичника также в горизонтальном направлении во избежание ранения мочеточника, проходящего у основания широкой связки.

Последующие этапы операции выполняются, как и при экстирпации матки без придатков.

В случаях экстирпации матки с трубами производятся клем-мирование, рассечение и лигирование собственных связок яичников и брыжеек маточных труб. После рассечения собственных связок яичников и отсечения маточных труб все последующие этапы операции совершаются также, как и при экстирпации матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю (или нижне-срединная).

Ревизия органов малого таза: матка увеличена до размеров 11 —12 недель беременности, бугристая за счет опухолевых образований, левый яичник в виде опухоли 6x8 см, правый — ки-стозно изменен. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые и воронко-тазовые связки. Листки брюшины рассечены параллельно собственным связкам яичников до углов матки и далее спереди в области пузырно-маточной складки и сзади — над кре-стцово-маточными связками. Мочевой пузырь спущен книзу тупым и острым путем.

Обнажены, клеммированы и рассечены ниже внутреннего зева сосудистые маточные пучки. После перевязки сосудистых пучков шейка матки выделена из парацервикальной клетчатки с помощью зажимов, наложенных у ребра матки с захватом вагинальных веточек маточных артерий. После их перевязки клеммированы, рассечены и лигированы крестцово-маточные связки. Дополнительно спущен мочевой пузырь до переднего свода с рассечением кардинальных связок Вскрыт передний свод влагалища и в него заведена марлевая полоска со спиртом. Отсечено влагалище от матки на уровне сводов.

Ушивание влагалища. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости и ревизия ее органов. Брюшная рана послойно ушита наглухо. Повязка. Из влагалища удалена марлевая полоска. Туалет. Моча выведена катетером — светлая, 150 мл. Макропрепарат (описание).