Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

 

Обоснование выбора оборудования и режущего инструмента

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 4.).

Рис. 4. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценты; 2 — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 5.).

Рис. 5. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 6.).

Рис. 6. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.

V. МЕТОДИКА ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 7. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 8.).

Рис. 8. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

VI. МЕТОДИКА ОСМОТРА ПОСЛЕДА

Послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька.

VII. МЕТОДИКА ОСМОТРА МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. В задний свод влагалища вводят ложкообразное зеркало, а в передний – подъёмник. Осматривают стенки влагалища. На шейку матки накладывают 2 окончатых зажима и, растягивая шейку между ними, проводят её осмотр.

 

ПЛАЦЕНТЫ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Плаценты пороки развития - конфигурации величины, формы, локализации и прикрепления плаценты. Могут появляться при имплантации бластоцисты в случаях недостающего развития эндометрия, в главном при его плохом кровоснабжении либо в инфантильной матке. Гипоплазия плаценты может сочетаться с гипоплазией плода, пороками развития плода, пуповины пороками развития; время от времени содействует внутриутробной гипоксии либо вторичной асфиксии новорождённого. При гиперплазии плаценты наблюдаются дополнительные толики, краевое и оболочечное прикрепление пуповины. Гиперплазия плаценты может быть связана с большим плодом, многоплодной беременностью, приобретенной гипоксией плода, с гемолитической заболеванием, гемангиомой плаценты и др. К ним относят такие пороки, как плацента, окружённая валиком и ободком. Эти аномалии формы по нраву конфигураций однозначны; при валикообразной плаценте кольцо (либо ободок) развито более существенно и выступает над плодовой её поверхностью в виде беловато-жёлтого валика. В таких плацентах оболочки отходят не от её края, как обычно, а от внутренней стены кольца. В 0,01-0,02% случаев от общего числа родов встречается плацента поясная, которая размещается в виде пояса по внутренней поверхности полости матки, то смыкающегося, то образующего форму подковы шириной 4—6 см и поболее. Очень изредка встречаются плёнчатая и окончатая плаценты. Плёнчатая плацента имеет вид тонкостенного мешка (толщина 3—5 мм), выстилающего внутреннюю поверхность матки. Окончатая плацента имеет участки, лишённые ворсинок, выставленные только оболочками, которые могут размещаться в разных частях плаценты и иметь разные размеры. Все пороки развития плаценты часто приводят к кровотечениям во время беременности, ранним родам, внутриутробной смерти плода.

ВЕНТРОФИКСАЦИЯ МАТКИ Вентрофиксация матки [от лат. venter (ventris) - животик, брюхо и fixatio - закрепление] - операция, фиксирующая тело матки к фронтальной брюшной стене. Проводится, обычно, у старых дам (нерепродуктивного возраста). После проведения таковой операции в репродуктивном возрасте роды вероятны только при помощи кесарева сечения. Более частыми показаниями к В. м. являются опущения матки 3-й степени и выпадение матки (см. Выпадение матки, влагалища). При всем этом, обычно, имеет место опущение и выпадение фронтальной либо задней (время от времени обеих) стен, часто с ректоцеле либо везикоцеле (грыжа мочевого пузыря), пореже фиксированный загиб матки. В. м. проводится мгновенно с фронтальной либо задней или и с фронтальной, и задней пластикой влагалища, также с неотклонимой перинеопластикой, другими словами пластикой промежности. При неукреплении промежности В. м. хотимого эффекта не даёт. После вскрытия фронтальной брюшной стены (продольным либо по Пфанненштилю разрезом) тело матки выводится, в обычное положение и фиксируется к фронтальной стене животика. Брюшная стена восстанавливается обычно послойно и наглухо. Есть некоторое количество модификаций этой операции.

ВАСТЕНА ПРИЗНАК Вастена признак (В. А. Вастен - рус. акушёр-гинеколог, 1846-1910) - признак соответствия объема головки плода размерам малого таза роженицы. Основан на определении ручными акушёр, приёмами степени высоты стояния "нависающей" над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при насыщенной родовой деятельности и раскрытии шеи матки на 5 см и поболее. Различают отрицательный В. п. когда при передвижении ладошки по брюшной стене роженицы, лежащей на спине, пальцы акушёра соскальзывают с лона вглубь, другими словами головка плода находится ниже лонного сочленения (несоответствия нет - прогноз родов неплохой); В. п. "вровень" - пальцы находятся на этом же уровне с выпуклой частью головки (меж головкой и тазом имеется маленькое несоответствие - прогноз родов непонятный); В. п. положительный - пальцы акушёра встречают за уровнем верх, края лона препятствие со стороны выступающей поверхности головки (имеется означает, несоответствие меж размерами таза и головкой плода). При положительном В. п. роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. Вастена признак: а - положительный б - вровень в - отрицательный

ВАЛЯ СИМПТОМ Валя симптом (Э.Валь - отечеств хирург, 1833-90) 1) Признак непроходимости кишечного тракта: локальный метеоризм либо выпуклость проксимального отдела кишечного тракта, приметное на глаз; определяется на ощупь, даёт гулкий тимпанит при перкуссии, время от времени шум плеска. 2) Признак повреждения артерии: синхронный с пульсом шум (шипение) над повреждённым сосудом при отсутствии внешнего кровотечения.

Беременность шеечная Беременность шеечная (graviditas cervicalis) - беременность с имплантацией и развитием оплодотворённой яйцеклетки в шее либо в перешейке матки. Встречается изредка. Различают настоящую Б. ш. (плацента размещается в канале шеи матки) и шеечно-перешеечную беременность (плацента - в канале шеи матки в области перешейка). Причинами аномального прикрепления плодного яичка являются эндометрит, гипоплазия матки, нередкие искусственные аборты, повторные диагностич. выскабливания, опухоли, рубцовые конфигурации в области внутр. зева и другое По мере роста плодного яичка происходят истончение стен шеи матки и отслойка плаценты, появляется опасное для жизни кровотечение. При установлении ДИАГНОЗА учитывают отсутствие менструаций, наличие другое признаков беременности, результаты влагалищного исследования, ультразвуковой диагностики. Исцеление. Единственный способ - срочное оперативное вмешательство - экстирпация матки. ПРОФИЛАКТИКА: своевременное исцеление гинеколог, болезней и предупреждение абортов. а. Беременность шеечная 1.Тело матки 2.Плодное яичко в толще шеи матки 3.Внешний маточный зев. б. Беременность шеечно-перешеечная 1.Тело матки 2.Плодное яичко в толще перешейка и высшей части шеи матки 3.Влагалищная часть шеи матки.