Послеродовые (соответственно послеабортные) пельвиоперитониты могут быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции. При гонорейном поражении брюшины имеется выраженная тенденция к локализации воспалительного процесса, к образованию пельвиоперитонита; при септической инфекции такая тенденция почти не встречается. Таким образом, при гонорейной инфекции типичной формой поражения брюшины является пельвиоперитонит (ограниченное воспаление брюшины), а при септической инфекции — это скорее атипичная форма.

Для того чтобы при септической инфекции возникло отграниченное воспаление брюшины, необходимо наличие по крайней мере двух условий: хорошей сопротивляемости организма и слабой вирулентности микробов.

Воспаление тазовой брюшины может произойти в результате распространения инфекции по лимфатическим путям через стенку матки или широкую маточную связку. Оно может возникнуть и при распространении инфекции по маточной трубе. Этот путь распространения характерен не столько для септической, сколько для гонорейной инфекции. Наконец, инфекция может попасть непосредственно на брюшину при проникающих повреждениях влагалища и матки, при прорыве гнойных образований придатков в брюшную полость.

В начальной стадии воспаления брюшина становится тусклой, на ней появляются фибринозные наложения.

Сосуды брюшины расширяются. Вслед за этим происходит образование серозного и серозно-фибринозного выпота, который вскоре (на 3—4-й день) принимает гнойный характер. При гонорейной инфекции в отличие от септической преимущественно образуется фибринозный выпот.

Отграничение воспалительного процесса проявляется в том, что образующиеся на границе воспаления фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами и тем самым изолируют гнойный очаг от остальной брюшной полости.

Пельвиоперитонит начинается в разные сроки после родов или аборта в зависимости от сопротивляемости организма, способа проникновения инфекции и ее вирулентности. Начало заболевания обычно протекает бурно, с высокой температурой, ознобом, частым пульсом, тошнотой, рвотой, с резкими болями внизу живота, положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. Таким образом, дифференциальная диагностика между начинающимся ограниченным и разлитым перитонитом представляет исключительную трудность. При воспалении только тазовой брюшины общее состояние больной страдает меньше, чем при разлитом перитоните, боли же обычно бывают более интенсивными (Л. И. Бубличенко). Однако следует иметь в виду, что это обстоятельство главным образом относится к гонорейному пельвиоперитониту. Заслуживает внимания указание Г. А. Владимировича о диагностической ценности аускультации брюшной полости: выслушивание достаточно звонких и частых перистальтических шумов кишечника говорит о воспалении брюшины, ограниченном тазовой полостью.

Спустя 1—2 суток картина пельвиоперитонита постепенно становится более ясной. Общее состояние больной улучшается, пульс делается реже, язык становится более влажным, рвота прекращается, вздутие живота ограничивается только нижней его половиной; на передней стенке живота, на границе между пораженной воспалением и здоровой частью брюшной полости можно обнаружить поперечную борозду в виде заметного углубления. Выше этой борозды передняя брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях.

При внутреннем исследовании можно установить наличие выпота в позадиматочном пространстве. Выпот в большей или меньшей степени выпячивает задний свод и наиболее отчетливо определяется при одновременном исследовании через влагалище и прямую кишку.

При стабилизации воспалительного процесса клиническая картина пельвеоперитонита характеризуется следующими признаками: болями, которые усиливаются при движении и при переполнении кишечника и мочевого пузыря, задержкой газов, затруднением дефекации и иногда болезненным мочеиспусканием. Образовавшийся при пельвеоперитоните выпот обычно смещает матку кверху и кпереди. При внутреннем исследовании нижняя часть выпота прощупывается в виде валикообразного выступа плотновато-эластической консистенции, расположенного позади матки и вдающегося во влагалище.

Послеродовые заболевания - заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца шестой недели после родов) и связанные с беременностью и родами. Различают:

  • заболевания, не обусловленные инфекционным агентом (послеродовая нефропатия, эклампсия, кровотечения в послеродовом периоде, послеродовые психозы);
  • гнойно-воспалительные заболевания в результате проникновения микробов через раневые поверхности, образовавшиеся во время родов, или активации условно-патогенной микрофлоры вследствие ослабления защитных сил организма.

Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания

Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания в зависимости от распространения патологического процесса разделяют на 4 этапа:

этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки, лохиометра и эндометрит.

этап - инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног), аднексит, пельвиоперитонит.

этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой послеродовый перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.

этап - генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.

К гнойно-воспалительным заболеваниям относится также мастит.

Наиболее частыми возбудителями послеродовых заболеваний являются энтеробактерии, стафилококки, зеленый протей, неспорообразующие анаэробы и их ассоциации. Возросла роль условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (эшерихии, протей, клебсиеллы).

Послеродовые язвы представляют собой инфицированные раны промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Границы их четкие, слегка отечные, с воспалительной гиперемией и инфильтрацией окружающих тканей. Дно язвы покрыто грязно-серым или серо-желтым налетом с участками некроза. Клиника заболевания определяется в основном местными проявлениями: локальной болезненностью, зудом, связанным с раздражением кожи отделяемым из раны.

Лечение заключается в местном применении антисептических и противовоспалительных средств. Рана обрабатывается растворами водорода пероксида (3%), натрия хлорида (10%). Хорошие результаты дает применение ферментов (трипсин, химотрипсин) для удаления некротических и фибринозных налетов и ускорения регенерации и эпителизации.

Лохиометра - лихорадочное заболевание, развивающееся в результате задержки в матке выделений (лохий). Эта патология послеродового периода возникает на 5-9-й день после родов вследствие закрытия цервикального канала задержавшимися плодными оболочками, сгустками крови или резкого перегиба матки при ее плохой сократительной способности. Начало заболевания острое, сопровождается повышением температуры тела до 39 - 40 °С, тахикардией, нередко ознобом. Выделения из матки прекращаются. Температура держится 1-2 дня. При бимануальном акушерском исследовании стенки матки неравномерно утолщены. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ.

Лечение патологии послеродового периода состоит в применении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.) с последующим введением через 15 - 20 мин сокращающих матку средств. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии производят инструментальное удаление содержимого матки кюреткой или вакуум-аспирацию. Параллельно проводят дезинтоксикационную терапию. Прогноз благоприятен. При несвоевременном лечении возможно развитие эндометрита. Профилактика состоит в правильном ведении родов и послеродового периода.

Послеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени и воспаление ее мышечного слоя. Частота этой патологии послеродового периода колеблется от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основными возбудителями являются грамотрицательная микрофлора и анаэробы, которые высеваются почти у 90% больных;

По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита.

Классическая, или типичная, форма эндометрита начинается на 3 - 5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, характеризуется ранним началом, тяжелым течением, более выраженными признаками общей интоксикации организма.

Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2 - 4-е сутки послеродового периода. Отличительная особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов после начала интенсивной терапии заболевания.

Стертая форма эндометрита начинается сравнительно поздно - на 5 - 7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Для этой формы патологии послеродового периода характерно рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение и в последующем возможна генерализация инфекции.

Эндометрит после операции кесарево сечение начинается на 1 - 5-е сутки после операции, и для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления. Вовремя начатая интенсивная терапия предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции.

У больных с послеродовым эндометритом в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево. Большое диагностическое значение имеет срочное гистологическое исследование последа. Обнаружение в нем воспалительных изменений (базального децидуида) следует расценивать как возможность развития эндометрита. Данные коагулограммы отражают повышенную готовность организма к возникновению ДВС-синдрома.

Послеродовый эндометрит - лечение

Своевременное и комплексное лечение послеродового эндометрита является основным условием, определяющим предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса. Интенсивная терапия этой патологии послеродового периода заключается как в общем воздействии на организм, так и в местном лечении. Адекватное местное лечение - важнейший момент, позволяющий ликвидировать очаг инфекции в организме и по возможности сохранить матку. Обязательным условием является удаление из полости матки остатков плацентарной и (в большинстве случаев) децидуальной тканей, на которых развивается воспаление. После бережного кюретажа или вакуум-аспирации должны быть созданы условия для свободного оттока отделяемого из полости матки. Этот метод активной хирургической тактики при лечении эндометритов разработан в Республике Беларусь в 1979 - 1992 гг. (Г. А. Лукашевич, В. И. Дуда).

Еще одним из методов местной терапии послеродового эндометрита является промывное дренирование. Заключается этот метод лечения патологии послеродового периода в том, что в полость матки вводится катетер, через который производится промывание и орошение полости и стенок матки растворами антисептиков, антибиотиков и т. д. При необходимости можно проводить аспирационно-промывное дренирование, но уже с помощью введенного в полость матки двухпросветного или двойного катетера. Один из них (приточный) вводится до дна матки, другой (дренажный) - на 6 - 7 см от внутреннего зева. Через приточный катетер вводится охлажденный до температуры +4 °С раствор со скоростью 10 мл/ мин.

Послеродовый эндометрит - интенсивная общая терапия

Кроме местного лечения очага инфекции необходима интенсивная общая терапия. Обязательным компонентом ее будет применение антибактериальных средств, но при непременном условии определения возбудителя из содержимого полости матки, а также с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Так как в последнее время послеродовый эндометрит вызывается полимикробной аэробной и анаэробной флорой, целесообразно лечение проводить препаратами широкого спектра действия (пенициллин, ампициллин, гентшлицин, клиндамицин, клафоран и др.).

Необходимо учитывать тот факт при данной патологии послеродового периода, что даже у одной больной в процессе лечения чувствительность возбудителей заболевания к антибиотикам может меняться, поэтому нельзя применять один препарат в течение длительного времени (более 7-8 дней), а при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 дней его также необходимо заменить. В комплексной антибактериальной терапии кроме антибиотиков необходимо применять и другие препараты: метронидазол, бисептол, сульфадиметоксин, сульфален. При непереносимости антибиотиков или при сочетанной мочеполовой инфекции целесообразно назначение фурагина, фурадонина, фуразолидона.

Послеродовый эндометрит - дезинтоксикационная инфузионная терапия

Большое значение имеет адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия. Одним из важных моментов комплексного лечения является использование десенсибилизирующих препаратов (димедрола, супрастина, пиполъфена мавегила, фенкенрола), витаминов А, С, К и группы В.

При распространении инфекции за пределы матки наступает следующий этап в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с появлением местных процессов в малом тазу, образованием инфильтратов и опухолей воспалительного генеза. При распространении инфекции по маточной трубе развивается сальпингит, а при вовлечении в процесс яичника. Послеродовые септические сальпингоофориты развиваются чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем гидро- или пиосальпинкса, тубоовариальных абсцессов. При вовлечении в патологический процесс придатков ухудшается общее состояние больной, появляется лихорадка, усиливаются боли в нижних отделах живота, имеют место симптомы раздражения брюшины, особенно при образовании шшсальпинксов.

Иногда в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина, и тогда развивается послеродовый пельвиоперитонит. При этом выпот в брюшной полости может быть серозным, серозно-фибринозным, но чаще всего гнойным.

Для пельвиоперитонита характерна выраженная клиническая картина. Наблюдаются высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки, характерные для общего перитонита. Но благодаря строению брюшины процесс постепенно локализуется, образуются спайки, ограничивающие распространение воспаления, уменьшаются явления интоксикации, нормализуется функция кишечника и при вагинальном исследовании можно установить наличие выпота в брюшной полости.

Патология послеродового периода - параметрит

При распространении воспалительного процесса на околоматочную клетчатку (параметрий) развивается параметрит. Возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, меньшую роль играют стрептококки, золотистый стафилококк, неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Нередко микрофлора носит ассоциированный характер.

В течении параметрита различают три стадии: инфильтрации и уплотнения экссудата. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита.

По клиническом у течению заболевания различают острый, подострый и хронический параметрит. Параметрит начинается на 10 - 12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 38 - 39 °С и более, возможны слабость, головная боль. Появляются постепенно усиливающиеся боли в низу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса). Они носят постоянный характер, иррадиируют в крестец и поясницу. Иногда боль в низу живота является наиболее ранним симптомом параметрита и предшествует появлению инфильтрата.

Сначала местные симптомы мало выражены: при влагалищном исследовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный. Продолжительность этой стадии 5-10 дней.

Лихорадочный период с небольшими ремиссиями температуры продолжается 1-2 недели. Инфильтрат постепенно рассасывается. Если этого не происходит, наблюдается его нагноение и образуется абсцесс (на 3 - 4-й неделе заболевания). Температура повышается до 39 °С и выше, отмечаются значительные колебания между утренней и вечерней температурой тела, характерны повторные ознобы, выражены явления интоксикации. При влагалищном исследовании в инфильтрате обнаруживаются участки размягчения, свидетельствующие о его нагноении. Образовавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки.

Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований. Тщательно выполненные влагалищное и ректальное исследования в большинстве случаев позволяют установить диагноз. С целью диагностики гнойного параметрита производят пункцию заднего свода влагалища. При диагностике высокорасположенных и не доступных для пункции абсцессов параметрия применяют ультразвуковое сканирование.

Параметрит - лечение и профилактика

Основу лечения составляют общеукрепляющие, антибактериальные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные и симптоматические средства, а также физиотерапевтические процедуры. Лечение проводится в стационарных условиях.

При образовании в параметрии абсцесса проводят оперативное лечение (пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника).

Прогноз при ранней диагностике и своевременном рациональном лечении благоприятный. При развитии хронического параметрита отмечается нарушение локальной гемодинамики и функции органов таза.

Профилактика заключается в предупреждении инфекционно-воспалительных осложнений после абортов и родов, а также гинекологических заболеваний, в борьбе с внебольничными абортами, рациональном ведении родов и послеродового периода, своевременном лечении послеродового и послеабортного эндометрита. 

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины в об­ласти малого таза. В остром периоде заболевания в тазо­вой полости происходит накопление серозного или серозно-фибринозного выпота, который через 4 дня при­обретает гнойный характер.

Послеродовый пельвиоперитонит подразделяют на:

Причины. Воспалительный процесс переходит с мат­ки или маточных труб на тазовую брюшину. Часто обу­словлен наличием гонорейной инфекции. Для ограниче­ния инфекционно-воспалительного процесса в малом тазу спайками и грануляциями необходимо наличие следующих факторов:

  • хорошей сопротивляемости организма инфекции;
  • слабой вирулентности микроорганизмов. Клинические проявления. Выраженность симптомов и тяжесть пельвиоперитонита зависят от исходного забо­левания, приведшего к его возникновению, фоновых за­болеваний. Характерно бурное начало с высоким подъе­мом температуры тела, ознобом, резкими болями внизу живота, частым пульсом, тошнотой, рвотой, повышенным газообразованием в кишечнике, задержкой стула, напря­жением живота, положительным симптомом Щеткина— Блюмберга (усиление боли при снятии руки с живота по­сле предварительного надавливания). Пельвиоперитонит отличается от разлитого перитонита хорошо выслушивае­мой перистальтикой кишечника. При хорошей сопротив­ляемости организма происходит или рассасывание выпо­та, или ограничение воспалительного процесса спайками (особенности строения тазовой брюшины обуславливают подобное течение воспалительных процессов в тазу). Ин­токсикация снижается, уменьшается выраженность сим­птомов, восстанавливается работа кишечника, на 2— 3-й день после ограничения воспалительного процесса снижается температура тела. Продолжительность забо­левания — 1—2 месяца. При образовании гнойника в полости таза возможно рецидивирующее течение пельвио-перитонита.

Диагностика. При вагинальном исследовании опре­деляется выпячивание заднего свода влагалища, при пункции в этом месте — «крик Дугласа» (резкая боль). Боль в промежности и тазу усиливается при движении, наполненном мочевом пузыре, усиленном газообразова­нии в кишечнике, переполнении ампулы прямой кишки.

При общем анализе крови выявляют выраженное по­вышение числа лейкоцитов, токсическую зернистость неитрофилои, значительное снижение числа тромбоцитов. Биохимический анализ крови показывает повышение уровни щелочной ipocifuraмы.

Лечение. Рекомендуются покой» холод на низ живота, мощная антибактериальная, инфуэнонная, противовоспа­лительная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая те­рапия, витаминотерапия. При образовавшемся гнойнике производят кольпотомию (иссечение заднего свода и ча­сти стенки влагалища с опорожнением гнойника), иссле­дование гнойного содержимого для выявления возбудите­ля и определение его чувствительности к антибиотикам. Затем полость абсцесса промывают физраствором с анти­биотиками и дополнительно вводят в нее еще антибиотики. Эту процедуру повторяют ежедневно в течение несколь­ких дней. Если после непродолжительной стабилизации состояние вновь ухудшилось, произошло вскрытие гной­ника в брюшную полость, то производят лапаротомию, удаление матки и дренирование брюшной полости через боковые стенки живота или влагалище .